Uitspraken

Appellante

5.1.1. Niet in geschil is dat appellante op 13 maart 2015 in Duitsland verbleef in verband met een geplande second opinion die op die dag heeft plaatsgevonden. Het geschil spitst zich primair toe op de vraag of bij het medische vervolgtraject, met name de operaties die hebben plaatsgevonden op 20 en 25 maart 2015, sprake was van een situatie van niet geplande zorg zoals hierboven onder 4.1 is weergegeven. Voor deze beoordeling is relevant of in het geval van appellante sprake was van medisch noodzakelijke zorg tijdens het verblijf in Duitsland. Het moet daarbij gaan om zorg die tijdens het verblijf nodig wordt, zodat appellante haar verblijf niet voortijdig hoefde af te breken om behandeling in de woonstaat of, zoals in casu, de bevoegde lidstaat te ondergaan.

5.1.2. Buiten kijf staat dat bij appellante op 13 maart 2015 sprake was van een ernstige medische situatie en dat een operatie noodzakelijk was. De Raad is echter, evenals CAK en de rechtbank, van oordeel dat bij de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, geen sprake is geweest van een situatie van niet geplande zorg als bedoeld in artikel 19 van
Vo 883/2004. Daarbij wordt van belang geacht dat appellante in Duitsland verbleef aanvankelijk alleen in verband met de second opinion op 13 maart 2015 en dat dit verblijf derhalve beoogd was van zeer korte duur te zijn. Van een situatie dat appellante haar verblijf in Duitsland voortijdig had moeten afbreken om de behandeling in het woonland, België, of de bevoegde lidstaat, Nederland, te ondergaan kan niet worden gesproken. Evenmin is gebleken dat appellante voor de operaties in Duitsland moest blijven en dat zij niet meer kon reizen naar België of Nederland. Ook het tijdsverloop van een week tussen de second opinion en de eerste operatie wijst niet op een dermate spoedeisende situatie dat appellante zich niet meer naar België of Nederland kon begeven. Hieraan kan niet afdoen dat appellante wellicht niet naar Duitsland is gereisd met het oogmerk om daar te worden geopereerd. Zij is immers in ieder geval wel in Duitsland gebleven met het oogmerk om daar de verstrekkingen te ontvangen, terwijl van een situatie als bedoeld in artikel 19 van Vo 883/2004 geen sprake was.

5.1.3. Dit betekent volgens de Raad dat de medische behandelingen waarvoor in dit geding vergoeding is gevraagd, vallen onder geplande zorg als bedoeld in artikel 20 van
Vo 883/2004. Nu in de verordeningen 883/2004 en 987/2009 geen onderscheid wordt gemaakt tussen intra- of extramurale zorg was voor alle behandelingen de onder 4.2 vermelde toestemmingsprocedure aangewezen. Niet in geschil is dat appellante alleen vooraf toestemming heeft gevraagd voor de second opinion. Voor de overige behandelingen is geen toestemming vooraf gevraagd. De Raad laat in het midden of alleen het ontbreken van een voorafgaand verzoek al voldoende zou zijn voor CAK om de vergoeding van de kosten te mogen weigeren. Tijdens de procedure bij de Raad is immers gebleken dat ook als wel tijdig toestemming zou zijn gevraagd, deze door CAK geweigerd had kunnen worden. Volgens de verklaring van de Belgische verzekeringsinstelling, Christelijke Mutualiteit Limburg, was dezelfde behandeling binnen dezelfde termijn in België mogelijk geweest. Hoewel de verklaring niet nader is onderbouwd, heeft de Raad geen aanleiding gezien om aan de juistheid van die verklaring te twijfelen. Geconcludeerd wordt dan ook dat niet is voldaan aan de vereisten die in beide verordeningen worden gesteld aan het verkrijgen van verstrekkingen bij geplande zorg in een andere lidstaat dan het woon- en pensioenland voor rekening van Nederland.

5.1.4. De Raad is dan ook van oordeel dat CAK op basis van Vo 883/2004 en Vo 987/2009 niet verplicht was tot vergoeding van de gemaakte kosten over te gegaan.

Regelgeving

6.1.1. Artikel 3, aanhef en onder b, sub i, luidt als volgt:

Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder:

b) „verzekerden”:

i) personen, inclusief hun gezinsleden en nabestaanden, die onder artikel 2 van Verordening (EG) nr. 883/2004 vallen en verzekerden zijn in de zin van artikel 1, onder c), van die verordening.

6.1.2. Artikel 3, aanhef en onder c, sub i, luidt als volgt:

Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder:

c) „lidstaat van aansluiting”:

i) voor de onder b), i), bedoelde personen: de lidstaat die overeenkomstig Verordening (EG) nr. 883/2004 en Verordening (EG) nr. 987/2009 bevoegd is tot het aan een verzekerde verlenen van voorafgaande toestemming om een passende behandeling te ondergaan buiten de lidstaat waar deze woonachtig is.

6.1.3. Artikel 7, eerste lid, luidt als volgt:

Onverminderd Verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.

6.1.4. Artikel 8, eerste en tweede lid, luidt als volgt:

1. De lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen.

2. De gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot gezondheidszorg die:

a) is onderworpen aan eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen, en:

i) waarvoor de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven, of

ii) zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is;

b) behandeling met zich meebrengt die een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhoudt, of

(…).

De lidstaten melden de onder a) bedoelde categorieën gezondheidszorg aan de Commissie.

De toepasselijkheid van de Patiëntenrichtlijn op verdragsgerechtigden

6.2.1. Appellante heeft zich beroepen op de Patiëntenrichtlijn, volgens welke richtlijn bij grensoverschrijdende zorg in beginsel geen toestemming is vereist en slechts in bepaalde gevallen toestemming voor behandeling mag worden gevraagd.

6.2.2. CAK is van mening dat de Patiëntenrichtlijn niet van toepassing is op verdragsgerechtigden die zorg genieten buiten de woon- en/of pensioenstaat. Volgens CAK is de richtlijn alleen van toepassing op personen die volgens een nationaal wettelijk ziektekostenstelsel verzekerd zijn en dus niet op verdragsgerechtigden die via Vo 883/2004 recht hebben op verstrekkingen. CAK verwijst hiervoor naar artikel 3 aanhef en onder b, sub i, van de richtlijn, op grond waarvan voor de toepassing van de richtlijn onder “verzekerden” wordt verstaan personen, inclusief hun gezinsleden en nabestaanden, die onder artikel 2 van Verordening (EG) nr. 883/2004 vallen en verzekerden zijn in de zin van artikel 1, onder c), van die verordening”.

6.2.3. Artikel 1, onder c van Vo 883/2004 luidt als volgt:

Voor de toepassing van deze verordening wordt onder “verzekerde”, ten aanzien van de onder titel III, hoofdstukken 1 en 3, vallende takken van sociale zekerheid, verstaan iedere persoon die voldoet aan de voorwaarden die voor het recht op prestaties worden gesteld door de wetgeving van de uit hoofde van titel II bevoegde lidstaat, met inachtneming van de bepalingen van de verordening.

6.2.4. Volgens CAK is appellante geen “verzekerde” als in deze bepalingen bedoeld, omdat zij niet verzekerd is op grond van de Nederlandse wettelijke zorgregelingen (de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet).

6.3.1. De vraag of appellante onder de personele werkingssfeer van de Patiëntenrichtlijn valt, is volgens de Raad niet zonder redelijke twijfel te beantwoorden.

6.3.2. Niet in geschil is dat appellante onder de personele werkingssfeer van Vo 883/2004 valt. Van belang is wat wordt bedoeld met het begrip “verzekerde” als gedefinieerd in artikel 1, onder c van Vo 883/2004. Voor prestaties bij ziekte als hier aan de orde wordt volgens die bepaling onder “verzekerde” verstaan iedere persoon die voldoet aan de voorwaarden die voor het recht op prestaties worden gesteld door de wetgeving van de uit hoofde van titel II bevoegde lidstaat, met inachtneming van de bepalingen van de verordening.

6.3.3. Zoals het Hof in zijn rechtspraak meermaals heeft bevestigd, zijn in titel III,
hoofdstuk 1 van Vo 883/2004 bijzondere aanknopingsregels geformuleerd die in bepaalde gevallen afwijken van de algemene aanwijsregels in titel II om te kunnen uitmaken welk orgaan de in de betreffende artikelen bedoelde prestaties moet leveren en welke wetgeving van toepassing is (bijvoorbeeld het arrest van het Hof van 14 oktober 2010, Van Delft e.a.,
C-345/09, punten 38 en 48). Uitgangspunt is dat verzekerden, gepensioneerden en hun gezinsleden medische zorg kunnen ontvangen in de lidstaat waar ze wonen. Deze lidstaat verleent de zorg volgens de eigen wetgeving. De kosten van die medische zorg komen voor rekening van de bevoegde lidstaat. Afdeling 1 van hoofdstuk 1 van titel III heeft betrekking op de verzekerden en afdeling 2 van hoofdstuk 1 van titel III op de pensioengerechtigden. In Vo 883/2004 is dus een onderscheid gemaakt tussen verzekerden en pensioengerechtigden, zij het dat bepaalde artikelen met betrekking tot verzekerden van overeenkomstige toepassing zijn verklaard op pensioengerechtigden. In dat verband kan worden gewezen op artikel 27, derde lid, van Vo 883/2004 waarin is bepaald dat artikel 20 van Vo 883/2004 van overeenkomstige toepassing is op een pensioengerechtigde en zijn gezinsleden wanneer zij verblijven in een andere lidstaat dan die waar zij wonen, met het oogmerk om aldaar een voor hun gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Het is de Raad niet geheel duidelijk of met deze overeenkomstige toepassing een gelijkstelling is beoogd van pensioengerechtigden met verzekerden als hier aan de orde en dat hierdoor onder het begrip “verzekerde” in artikel 1, onder c van Vo 883/2004 ook de pensioengerechtigde als bedoeld in titel III, hoofdstuk 1, afdeling 2 moet worden begrepen.

6.3.4. Aan de juistheid van de stelling van CAK dat het begrip “verzekerde” alleen kan slaan op de naar Nederlands recht verzekerde voor de ziektekosten, wordt door de Raad ook in ander opzicht getwijfeld. In dat kader wordt verwezen naar rechtspraak van het Hof (bijvoorbeeld het arrest Van Delft e.a. en het arrest van 4 juni 2015, Fischer-Lintjens,
C-543/13) waarin een verdragsgerechtigde als appellante is aangeduid als
“sociaal verzekerde” en op grond waarvan zou kunnen worden aangenomen dat het begrip “verzekerde” in Vo 883/2004 een ruimere betekenis heeft dan alleen een persoon die naar nationaal recht verzekerd is.

6.3.5. Voor een ruimere uitleg dan door CAK wordt voorgestaan, pleit volgens de Raad ook de definitie van “de lidstaat van aansluiting” in artikel 3, onder c, sub i, van de Patiëntenrichtlijn. Hierin is bepaald dat de lidstaat van aansluiting voor de onder artikel 3, onder b), i) bedoelde personen de lidstaat is die overeenkomstig Vo 883/2004 en Vo 987/2009 bevoegd is tot het aan een verzekerde verlenen van voorafgaande toestemming om een passende behandeling te ondergaan buiten de lidstaat waar deze woonachtig is. Ook artikel 7 van de Patiëntenrichtlijn lijkt erop te wijzen dat de richtlijn ook van toepassing kan zijn op verdragsgerechtigde gepensioneerden.

6.3.6. Voor zover geoordeeld wordt dat gepensioneerde verdragsgerechtigden onder het begrip “verzekerde” van artikel 1, sub c, van Vo 883/2004 vallen, moet in het onderhavige geval Nederland als lidstaat van aansluiting worden aangemerkt. Nederland is immers volgens Vo 883/2004 en 987/2009 de bevoegde lidstaat voor het verlenen van voorafgaande toestemming voor een geplande behandeling buiten het woonland.

6.3.7. Meer in het algemeen ziet de Raad, anders dan CAK, geen duidelijke rechtvaardiging voor de uitsluiting van verdragsgerechtigden van de Patiëntenrichtlijn. Het doel van de richtlijn is immers om de belemmeringen voor de verlening van grensoverschrijdende gezondheidszorg zo veel mogelijk weg te nemen en dus het vrij verkeer van patiënten binnen de Europese Unie te vergemakkelijken. Het mechanisme dat in de richtlijn wordt gevoerd is gebaseerd op de beginselen van het vrije verkeer en bouwt voort op de uitgangspunten van de arresten van het Hof van Justitie. Het recht op vergoeding van kosten van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg door het wettelijk socialezekerheidsstelsel waarbij patiënten verzekerd zijn, is door het Hof in diverse arresten erkend. Het Hof heeft geoordeeld dat de vrijheid van dienstverrichting de vrijheid impliceert van ontvangers van diensten, waaronder zij die geneeskundige behandeling behoeven, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven. Blijkens overweging 29 van de Patiëntenrichtlijn is beoogd dat ook patiënten die zich in andere omstandigheden bevinden dan die waarop Vo 883/2004 van toepassing is, en zich voor gezondheidszorg naar een andere lidstaat begeven, van de beginselen van het vrije verkeer van patiënten, diensten en goederen overeenkomstig het VWEU en deze richtlijn moeten kunnen genieten. Voor de patiënten dienen beide stelsels coherent te zijn; ofwel is deze richtlijn van toepassing ofwel zijn de coördinatie verordeningen van toepassing (overweging 30). De Raad ziet niet dat met de richtlijn is beoogd aan gepensioneerde verdragsgerechtigden de bescherming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg te onthouden. Hoewel de rechtspraak van het Hof in het kader van het vrij verkeer van diensten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, voor zover de Raad bekend, betrekking had op personen die in de lidstaat van aansluiting daadwerkelijk verzekerd waren, is de Raad er niet van overtuigd dat deze rechtspraak niet ook van belang kan zijn in het kader van de beperking van het vrij verkeer van deze diensten bij gepensioneerde verdragsgerechtigden. Ook de tekst van de richtlijn lijkt geen wezenlijke aanknopingspunten te bieden voor een beoogde beperking van grensoverschrijdende gezondheidszorg bij deze verdragsgerechtigden.

Verenigbaarheid toestemmingsvereiste met Patiëntenrichtlijn

6.4.1. Voor het geval de Patiëntenrichtlijn wel van toepassing zou zijn, betoogt CAK dat terugbetaling van de kosten van de behandelingen in Duitsland geweigerd kan worden omdat deze behandelingen aan voorafgaande toestemming mochten worden onderworpen. De twee operaties vallen onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub i van deze richtlijn, maar ook de bestralingen vallen volgens CAK onder zorg zoals bedoeld in artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub ii, van de richtlijn.

6.4.2. Tussen partijen is niet in geschil dat de kosten die verband houden met de zorg waarvoor appellante meer dan één nacht in het ziekenhuis heeft verbleven in de periode van 19 maart 2015 tot en met 30 maart 2015, zorg is die valt onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub i van de Patiëntenrichtlijn. Dit is derhalve zorg die ook volgens de richtlijn onderworpen mag worden aan het toestemmingsvereiste.

6.4.3. Volgens appellante is de nabehandeling, waaronder de bestralingstherapie, geen zorg die aan voorafgaande toestemming mag worden onderworpen. De Raad onderschrijft dit standpunt. CAK heeft bovendien ten aanzien van de bestralingen desgevraagd niet onderbouwd dat deze therapie gezondheidszorg is die valt onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub ii van de richtlijn. Voorts is deze vorm van zorg niet gemeld bij de Commissie, zoals voorgeschreven in artikel 8, tweede lid, laatste zin van de richtlijn.