Uitspraken

[deskundige] heeft in zijn rapport na een uitvoerige anamnese en een beschrijving van het door hem verrichte lichamelijk onderzoek de meegestuurde medische gegevens weergegeven. Vervolgens heeft hij de volgende samenvatting en voorlopige conclusie gegeven:

“Samenvatting en voorlopige conclusie:

Betrokkene is een 44-jarige man die vanaf zijn tewerkstelling van 1992 tot 1999 in het bedrijf [geïntimeerde] aanvankelijk vijf, later vier dagen per week meer dan 1000 doppen met de hand op flessen draaide nadat deze waren afgevuld. In verband met langzaam ontstane progressieve pijnklachten welke eind 1998 ontstonden van de tweede en derde vinger melde hij zich uiteindelijk bij de bedrijfsarts. De klachten omschrijft hij als een pijnlijk, stekend gevoel welke duidelijk belasting- en bewegingsafhankelijk waren en gepaard gaan met zwelling van de vingers in de loop van de dag. Later ontwikkelde er zich klachten van tintelingen in de vingers die met name gedurende de nacht optraden. Betrokkene werd hier dan ook ’s nachts wakker van. Er volgde geen verdere actie van de bedrijfsarts.

Later werd hij via zijn huisarts verwezen naar chirurg [chirurg], die constateerde dat hier sprake was van een surmenage van de buigpezen van de vinger. De behandeling bestond uit het advies minder te belasten en het gebruik van afneembare rustspalk, later gevolgd door gips, in totaal gedurende 6 weken. Alles hielp onvoldoende. Langere gips-immobilisatie was voor betrokkene onacceptabel, waarna hij retour werd verwezen naar zijn huisarts. Deze verwees hem naar de plastisch chirurg die constateerde dat hier sprake was van een tendovaginitis stenosans. Hij kreeg hierop eind 1999 of begin 2000 een infiltratie in de buigpeeskoker met waarschijnlijk een corticosteroïden injectie. Hierna was er geen duidelijk resultaat waarneembaar. Besloten werd tot een open release, hetgeen op 21.02.2000 plaatsvond.

Daar betrokkene hierna nog veel pijn en zwelling had, werd het vermoeden geuit van een infectie waarop gestart werd met Floxapen. Een echo op 13.03.2000 liet echter geen afwijkingen zien. De klachten persisteerden en werden zelfs in de loop van 2000 erger waarvoor betrokkene opnieuw naar de plastisch chirurg ging. Er was nu ook meer sprake van tintelingen, vooral gedurende de nacht waar betrokkene wakker van werd. Er werd besloten tot een echografie die niets opleverde en een skeletscintigrafie met hetzelfde resultaat en een consult van de neuroloog die dacht aan een mogelijk carpaal tunnel syndroom aan de rechterzijde. Echter dit kon met EMG niet worden bevestigd.

Desalniettemin werd op 22.12.2000 een infiltratie verricht met Depomedrol zonder effect. Betrokkene werd nu verwezen naar plastisch chirurg [chirurg 2], die betrokkene onderzocht en concludeerde dat er persisterende ontstekings-verschijnselen zonder duidelijke oorzaak waren met een dystrofische verandering alsmede een positief Tinel over de digitaalzenuwen. Het laboratorium liet geen afwijkingen zien, met name geen positieve reumaserologie, normale bezinking en leukocyten. Een röntgenfoto liet een oude metacarpale 5 fractuur zien. Besloten werd tot exploratie, hetgeen op 13.02.2001 geschiedde. Hierbij werd een reststenose ter hoogte de C1 pulley aangetroffen en een neurolyse van de digitaalzenuwen verricht. Een en het ander gebeurde onder Mannitol profylaxe en een axillair katheter.

Postoperatief ontwikkelde zich een verdikking in het litteken van de ingreep. Na deze ingreep was er sprake van forse pijn en zwelling met name van de derde vinger. Fysiotherapie liet de klachten alleen verergeren. Hierop werd besloten tot doorverwijzing naar het academisch ziekenhuis te Nijmegen waar werd voorgesteld het pijnlijke gedeelte te excideren en te vervangen door een gesteelde lap uit de onderarm (reversed radial forearm flap). Hiertoe werd betrokkene op de opnamelijst gezet, echter tijdens de OK van 02.07.2002 werd door een andere operateur de diagnose gesteld van persisterende trigger fingers van de A1 pulleys van dig. II t/m IV en een klinisch aantoonbaar CTS syndroom. Derhalve werd besloten tot het verrichten van een A1 release van dig. II t/m IV en het openen van de carpale tunnel. Tevens werd de Dupuytrense nodule verwijderd. Ook hier werd Mannitol profylaxe gegeven.

De ingreep had geen enkel effect op de klachten zodat uiteindelijk toch werd besloten de eerder voorgestelde procedure te verrichten, hetgeen op 25.11.2003 werd uitgevoerd. Hierbij werd al het littekenweefsel uit de handpalm verwijderd en een reversed radial forearm flap geplaatst. Het getoonde gebied werd bedekt met een huidtransplantaat. In verband met een surplus aan weke delen in de handpalm werd op 23.12.2004 de radial forearm flap nog een keer uitgedund. Na deze laatste twee ingrepen was er sprake van een goede reactie wat betreft de pijn; deze was duidelijk verminderd. Echter er was nog steeds sprake van pijn bij belasting gepaard gaande met zwelling van met name de tweede en derde vinger.

Tintelingen zoals voorheen aanwezig waren zijn verdwenen en betrokkene werd ’s nachts niet meer wakker van pijn en/of tintelingen van de hand en vingers. ’s Ochtends was nog steeds sprake van een stijf gevoel van de vingers en een beperking van de volledige extensie van met name de PIP-gewrichten en een lichte flexie beperking van de MCP-gewrichten. Kracht en belastbaarheid van de rechterhand was duidelijk afgenomen en er was sprake van een koud intolerantie van met name de eerste twee vingers van de desbetreffende hand. Het gevoel in de hand en vingers was echter normaal. De klachten zijn uiteindelijk zodanig, dat betrokkene in maart 2007 een eigen bedrijfje is begonnen met vooral inspectie en ontstopping van rioleringen, hetgeen weinig belastend is voor zijn hand daar dit grotendeels met een remotecontrol gaat.

Conclusie:

Tendovaginitis van met name 3e vinger van de rechterhand bij een werknemer die acht jaar lang duizenden doppen met de hand op flessen draaide. Een en het ander werd behandeld met infiltraties waarna een open release van de A1 pulley werd gedaan van de derde straal met postoperatieve complicaties in de vorm van litteken rond de digitaalzenuwen en klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom.”

De aan hem voorgelegde vragen heeft [deskundige] als volgt beantwoord:

Wat zijn de huidige klachten en afwijkingen, die u op uw vakgebied bij betrokkene kunt vaststellen en hoe luidt de diagnose?

De huidige klachten en afwijkingen die betrokkene op dit moment heeft zijn pijn in met name de derde vinger van de rechterhand en in mindere mate de wijsvinger van dezelfde hand welke sterk afhankelijk is van belasting.

’s Ochtends is er sprake van stijfheid die in de loop van de dag overgaat in toenemende pijn en zwelling van met name de middelvinger. De kracht en belastbaarheid van de hand zijn duidelijk afgenomen en de extensie in de PIP-gewrichten van alle vingers is verminderd, alsmede een geringe beperking van de flexie van de MCP-gewrichten.

Er bestaat drukpijn in de buigpees van de tweede en derde straal, echter de aanvankelijke klachten van een tintelend gevoel in de vingertoppen is na de laatste procedures van 2003 en 2004 duidelijk verminderd dan wel volledig verdwenen. Wel is er sprake van een koude intolerantie van met name het radiale deel van de hand.

Bij lichamelijk onderzoek zijn de volgende afwijkingen waarneembaar: uiteraard de status na radial forearm flap. Hierbij is een driehoekig van aspect afwijkend huidgebied aanwezig van circa 3.5 a 4/5 centimeter aan de basis van de tweede en derde vinger met een litteken doorlopend naar proximaal over de carpale tunnel tot in het donorgebied van de lap.

Er is een aantoonbare flexievermindering van de MCP-2 t/m 5 en een extensiebeperking van de PIP-gewrichten tot maximaal 20 graden van dezelfde vingers. Er is geen sprake van triggering ten tijde van dit onderzoek, noch van crepiteren. Er zijn geen tekenen van (rest) klachten van doorgemaakte posttraumatische dystrofie.

Diagnose: Tendovaginitis van met name 3e vinger van de rechterhand bij een werknemer die acht jaar lang duizenden doppen met de hand op flessen draaide. Een en ander werd behandeld met infiltraties waarna een open release van de A1 pulley werd gedaan van de derde straal met postoperatieve complicaties in de vorm van litteken rond de digitaalzenuwen en klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom.

Hoe is het verloop van de klachten bij betrokkene geweest, welke behandelingen zijn er ingesteld en wat is het resultaat van de behandelingen?

De behandeling van betrokkene begon in juni 1999 door [chirurg], chirurg, die constateerde, dat er sprake was van surmenage van de flexoren van dig. III en gaf betrokkene het advies om rust te houden en een afneembare gipsspalk te gebruiken voor een periode van 3 weken, later gevolgd door 3 weken volledige gips-immobilisatie.

Het resultaat was niet overtuigend, derhalve werd in eind 1999 begin 2000 door [plastisch chirurg], plastisch chirurg, een infiltratie van de buigpeeskoker verricht met een corticosteroid. Na evaluatie na twee weken leek er geen resultaat.

Op 21.02.2000 volgt een open release van de A1 pulley met postoperatief ergotherapie. Bij deze ingreep bleek er veel vocht in de buigpeeskoker aanwezig. Ook hier was het resultaat teleurstellend, het beloop was zodanig heftig dat op 06.03.2000 werd gestart met antibiotica op verdenking van een acute ontsteking. Echografisch onderzoek de week daarop liet echter geen vocht rond de buigpees zien.

In november 2000 werd in verband met het persisteren van de klachten een echo, skeletscintigrafie en een consult van de neuroloog aangevraagd waarbij de eerste twee onderzoeken niks opleverden en de neuroloog de klinische verdenking had echter zonder bevestiging van een EMG van een carpaal tunnel syndroom rechts. Daarop werd een infiltratie op 22.12.2000 verricht zonder resultaat.

Dr. [chirurg 2], plastische chirurg, constateerde persisterende ontstekingsverschijnselen e causa ignota met dystrofische veranderingen en een positief teken van Tinel waarop werd besloten tot een neurolyse van de digitaalzenuwen en een release van de al eerder geopende buigpeeskoker van dig. III.

Postoperatief ontwikkelde zich een knobbel in het proximale deel van het litteken, waarbij werd gedacht aan Dupuytren. Na start van de ergotherapie na deze ingreep waren de pijnklachten duidelijk toegenomen. Hierop is betrokkene verwezen naar het Radboud Ziekenhuis waar werd besloten tot het verrichten van een reversed radial forearm flap.

Deze procedure werd echter doorkruist door een andere plastisch chirurg die op 02.07.2002 de A1 pulleys van dig. II t/m IV opende alsmede de carpale tunnel op basis van de klachten die pasten bij een carpaal tunnel syndroom. Tevens werd de knobbel in het litteken verwijderd. Een en het ander gebeurde onder profylaxe voor dystrofie met Manitol.

Het resultaat was dat de klachten onveranderd aanwezig bleven zodat op 25.11.2003 alsnog het eerdere plan werd uitgevoerd. Er werd een excisie van het littekengebied verricht en een reversed radial forearm flap in het defect geplaatst waarop een deel van de klachten duidelijk verbeterde. De tintelingen waren nu vrijwel volledig verdwenen en de pijn was ook duidelijk afgenomen.

Echter er persisteerde nog steeds pijnklachten en zwelling bij belasting. Daar er sprake was van een surplus van weke delen in de handpalm werd op 23.12.2004 met succes de radial forearm flap uitgedund. Het uiteindelijke resultaat is weergegeven onder het bovenstaand kopje "Huidige Klachten".

Kunt u aangeven op welke (diverse) wijze(n) peesschedenontstekingen kunnen ontstaan en welke factoren daarbij relevant zijn?

De letterlijke vertaling van peesschedenontstekingen in het engels is tendovaginitis. Helaas wordt de term tendovaginitis en tenosynovitis in de Engelstalige literatuur vaak door elkaar gebruikt. Een tenosynovitis is strikt genomen een ontstekingsreactie in de slijmvliesbekleding van de buigpeeskoker en buigpees zelf. Is er sprake van een echte ontsteking dan is dit op basis van bacteriën, schimmels en soms virussen. Er is dan ook vaak duidelijke pusvorming in de peeskoker. Bij een dergelijk ontstekingsbeeld door micro-organismen past doorgaans het klassieke beeld van roodheid, warmte, pijn, zwelling en gestoorde functie. Deze (echte) ontstekingsbeelden zijn maar zelden self-limiting en onderscheiden zich doorgaans goed van andere vormen van tendovaginitis. Een uitzondering hierop kan een infectie met een mycobacterium zijn, die ook chronisch kan verlopen en daarbij een duidelijk verdikt en door chronisch infect gekenmerkt beeld vertoond bij PA onderzoek.

Een andere bekende andere vorm van proliferatieve, dus met ontstekingsverschijnselen gepaard gaande tendovaginitis, is de reactie op reumatoïde artritis waarbij een agressieve ontstekingsreactie ontstaat in het slijmvlies met uiteindelijk aantasting ook van de pezen.

Andere met ontstekingverschijnselen gepaard gaande peesschede-ontstekingen ontstaan bij de neerslag van kristallen in het peesschede weefsel, zoals urinezuur bij jicht, calciumzouten zoals tendinitis calcinosis of calcium pyrophosphaat bij pseudojicht dan wel deposities van amyloid bij amyloidose. Ook bij sarcoidose, een systemische auto-immuunziekte, kunnen deposities in de pees en peeskokers aanleiding geven tot ontstekingsreacties.

Echter de meest voorkomende afwijking is een tendovaginitis of tenosynovitis crepitans of stenosans. Hierbij is er een mechanische belemmering van het glijden van de pees door een koker, zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Quervain, waarbij de strekkers van de duim betrokken zijn of de trigger fingers waarbij de buigpezen van de vingers vastlopen in de ingang van de buipeeskoker tijdens hun bewegingen.

Hierbij is de constante beweging van een pees door de nauwe opening van de buigpeeskoker uiteindelijk de reden, dat er een mechanische ontstekingsreactie ontstaat. Hierbij wordt de ingang van de buigpeeskoker verdikt en ontstaat fibrose wat als resultaat heeft, dat er een mechanische belemmering is voor het glijden van de buigpees door oedeem van de pees. Uiteindelijk wordt de beweging geblokkeerd door de knobbel die is ontstaan in deze peesmassa.

Aanvankelijk is deze tendovaginitis stenosans gekarakteriseerd door heftige lokale pijn, zwelling, roodheid, en af en toe crepiteren. In de beginfase of bij het verergeren van een chronisch beeld kan de tenosynovitis excudatief zijn: er ontstaat een overmaat aan vocht in de buigpeeskoker. Uiteindelijk verdikt en fibroseert de ingang van de buigpeeskoker. Bij histologisch onderzoek is er maar zelden sprake van echte ontstekingsverschijnselen in het slijmvlies maar meer sprake van verdikking en fibrosering in de wand van de peeskoker. Het risico om tendovaginitis stenosans na het 30ste levensjaar te krijgen is bij niet-diabeten circa 2.2% en bij insuline afhankelijke personen 10%.

Opvallend is dat mensen die last hebben van trigger fingers ook vaak hinder ondervinden passend bij een carpaal tunnel syndroom of de ziekte van Quervain, waarbij er een tendovaginitis is van de strekkers van de duim en epicondylitis lateralis aan de tenniselleboog. Dit zogenaamde clusteren van deze verschijnselen doet vermoeden dat er sprake is van een predispositie of een systemisch proces wat nog niet verder is gedefinieerd (1).

Ook opvallend is dat het meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen en dat de hoogste incidentie van bijvoorbeeld trigger fingers op de leeftijd van gemiddeld 55 tot 60 jaar oud voorkomt. Ondanks een toename van de repeterende handelingen in de laatste jaren, zoals het gebruik van keyboard, PDA’s, mobiele telefoons en gameboys is er geen duidelijke toename van het aantal patiënten die deze afwijkingen op jongere leeftijd krijgen (1,2,3). Waarschijnlijk ligt de verklaring in het feit, dat er een tijd overheen moet gaan en een bepaalde drempel moet worden overschreden om uiteindelijk klachten te krijgen en dat deze jonge mensen nog niet zo ver zijn dan wel een hogere drempel hebben waarbij zij uiteindelijk klachten krijgen.

Een argument voor een mechanische overbelasting van de pezen dat het meestal in de dominante hand voorkomt. Ook de relatie tussen zwaar manueel werk of repeterende buigbewegingen en het ontstaan van trigger fingers doet vermoeden dat er toch enig verband bestaat tussen deze mechanische activiteiten en het ontstaan van deze afwijkingen in de buigpeeskoker (1,2,3).

Echter in de literatuur is de relatie tussen zwaar en/of repetitief manueel werk omstreden. Trezes et al vond, dat er geen verschil was in het voorkomen van tendovaginitis in de vorm van trigger fingers in de normale populatie en de individuen die manueel werk verrichten (7). Ook Andreu et al constateerden, dat de incidentie van handklachten in een "gezonde" populatie hoog is en dat de tenovaginitis klachten gevonden in de manueel repetitief werk verrichtende populatie niet automatisch aan de arbeidsomstandigheden kunnen worden toegeschreven. Hand belastend werk kan volgens deze onderzoekers wel sommige handpijn syndromen verergeren (8). Daartegenover staat het onderzoek Kurppa et al bij 2 groepen personeelsleden van een vleesverwerkende industrie. Hierbij zagen zij, dat de groep met hand belastende activiteiten in een periode van 31 maanden een jaarlijkse incidentie van tendovaginitis van 25,3% bij de vrouwelijke inpaksters, 16,8 bij de vrouwelijke worstmaaksters en 12,5% bij de manlijke vleessnijders had, tegen 1% bij de groep werknemers zonder handbelastende activiteiten (9). Ook Luopajarvi et al vonden een mogelijk verband tussen de incidentie van tendovaginits van de handen en de mate van handbelasting bij de vergelijking tussen 152 inpaksters aan een lopende band en 133 verkoopsters (10).

Wanneer men wil aantonen, dat het risico van een individu vergroot is op het verkrijgen van letsel door blootstelling aan repetitieve handelingen, refereert men altijd aan deze observationele epidemiologische studies. Deze studies gaan uit van de observatie, dat er in een populatie een bepaalde ziekte meer voorkomt en men blootgesteld is aan repetitieve handelingen. Tevens is er de vooronderstelling, dat repetitieve handelingen een excessieve belasting veroorzaken op weefsel en daarmee de ziekte induceren. Helaas is er vrijwel geen evidence door gecontroleerde interventie studies, dat het wegnemen van de belasting daadwerkelijk het aantal ziektegevallen zal doen verminderen. Tevens is het duidelijk, dat de pathogenese van vele hand- en onderarmsklachten veel complexer is en sterk afhankelijk zijn van psychosociale en culturele invloeden. Daarnaast lijden al deze studies onder het manco, dat er een gebrek is aan consensus over het stellen van een juiste klinische diagnose en het classificeren van ziektebeelden (6,11,12).

Kortom het is slechts van beperkt belang te refereren aan dergelijke studies voor het individuele geval waarbij er een causale relatie tussen de medische conditie en de werkzaamheden moet worden vastgesteld.

In de casus van de heer [appellant] is het mijns inziens zinvoller een vergelijking te trekken met die condities waarbij het causale verband veel eenvoudiger ligt zoals bij bijvoorbeeld sportactiviteiten waar een bepaalde pees of spier extreem repetitief wordt belast en uiteindelijk klachten geeft (14,15). In deze gevallen is de causaliteit even evident als in het geval van betrokkene: extreme overbelasting geeft uiteindelijk verschijnselen van de belaste pees en of spier.
De reden waarom betrokkene pas na geruime tijd betrokken klachten kreeg van de vingers is niet te achterhalen. Doorgaans is er sprake van een cumulatief trauma waarbij blijkbaar een bepaalde grens moet worden overschreden. Literatuur gegevens over dit fenomeen zijn niet voorhanden.

Voordat betrokkene op 13.04.1999 vanwege klachten aan zijn rechterhand uitviel voor zijn werkzaamheden heeft hij gedurende een aantal jaren in elk geval 200 tot 400 doppen per werkdag met de hand op flessen gedraaid.

In hoeverre acht u het aannemelijk dat deze werkomstandigheden (mede) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de klachten die betrokkene omstreeks 13.04.1999 aan de rechterhand had?

Gezien het feit, dat betrokkene dag in dag uit dezelfde repetitieve handeling verrichtte met zijn dominante rechterhand gedurende een fors aantal jaren (gemiddeld uitgaande van 300 doppen per dag gedurende vier dagen per week, 47 weken over acht jaar er ongeveer een half miljoen doppen zijn aangedraaid) en daarbij altijd dezelfde twee vingers het meest belast zijn, te weten de wijs- en de middelvinger, mag worden aangenomen, dat dit toch wel enig effect heeft op de conditie van de hand.

Wellicht is er ook sprake van enige predispositie gezien de bijkomende carpaal tunnel syndroom klachten. In mijn ervaring zien wij regelmatig patiënten die tijdens die specifieke activiteiten die zij met de vingers doen juist aan die vingers hun tendovaginitis klachten ontwikkelen en maar zelden aan de niet belaste, niet dominante zijde. In de literatuur is deze voorkeur voor de dominante zijde duidelijk beschreven (1,2,3).

De relatie tussen de tenovaginitis klachten en de afwijkingen die gevonden zijn bij de eerste operatie door plastisch chirurg [plastisch chirurg] lijken duidelijk aan elkaar gerelateerd. Betrokkene gaf aan, dat er langzaam progressieve pijnklachten ontstonden met name bij het gebruik van de tweede en derde vinger. Tijdens de exploratie door collega [plastisch chirurg] werd er een forse hoeveelheid vocht gezien in de buigpeeskoker als uiting van een lokale irritatie reactie dan wel stenosering van de buigpeeskoker. Ondanks het feit dat er geen duidelijke triggering waarneembaar was, was er wel sprake van crepitus, een andere aanwijzing dat er sprake was van een morfologische verandering van de buigpees en buigpeeskoker. Derhalve is de diagnose tendovaginitis terecht gesteld.

Dat hierbij ook nog complicaties optraden in de vorm van verlittekening van de digitaalzenuwen is een zeer zeldzaam voorkomende complicatie van de ingreep en heeft verder weinig van doen met de primaire aandoening. De klachten die passen bij het carpaal tunnel syndroom zouden dan in lijn zijn met de al eerder opgemerkte coïncidentie van trigger fingers en carpaal tunnel syndroom bij een bepaalde patiënt. Het beloop van de aandoening bij betrokkene is aspecifiek voor dit soort klachten. Meestal duidt het niet- reageren van deze tendovaginitis op een corticosteroid injectie op een al langer bestaand probleem, hetgeen overeenkomt met het verhaal van betrokkene. Dat al na veertien dagen het effect wordt beoordeeld is in mijn ogen te vroeg. Doorgaans is het verstandiger circa zes tot acht weken te wachten, voordat het effect van een corticosteroid injectie wordt beoordeeld.

Wat ook nog een mogelijkheid had kunnen zijn is, dat er sprake was van een schimmelinfect wat de specifieke reactie op de trigger finger release had kunnen verklaren. Specifieke kweken hiervoor zijn noodzakelijk, routinekweken laten doorgaans geen schimmels of mycosen zien in de kweek. Gezien het beloop tot op heden, waarbij betrokkene nog steeds pijnklachten aangeeft, maar geen zeer forse zwelling meer heeft mag worden aangenomen dat het minder waarschijnlijk is dat deze diagnose is gemist.

De normale uitslagen van het laboratoriumonderzoek maken de kans zeer klein, dat er sprake is van een infectieuze of systemische afwijking(reuma).
Ook het feit, dat rust geen verlichting van de klachten geeft (zeker niet na zo’n korte tijd) zegt niks over het al dan niet aanwezig zijn van een belastingsafhankelijke synovitis. Bij chronische klachten zal een periode van zes tot acht weken rust eigenlijk maar zelden resulteren in het volledig verdwijnen van de klachten. Over het algemeen zullen dezelfde klachten opnieuw optreden bij belasting als de immobilisatie wordt opgeheven.
De uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek waarbij de suggestie werd gedaan, dat er mogelijk sprake was van een angiolipoompje beschouw ik als niet relevant. De uitspraak wordt blijkbaar gedaan op basis van de aanwezige capilaire vaatspruiten, want lipoblastaire kenmerken werden niet aangetoond. Tevens zou de tumor al aanwezig moeten zijn geweest bij de operatie van [plastisch chirurg] (Echoverslag van 13.03.2000 van Van Wijngaarden, radioloog, maakt geen melding van een tumor) en de plastisch chirurg die het materiaal heeft ingestuurd heeft er geen aanleiding in gezien om een simpele reexcisie te verrichten daar er blijkbaar geen klinische verdenking voor deze tumor aanwezig was. Ook bij de later volgende operaties zijn er geen meldingen gemaakt van angiolipomen. Vaat uitgroei is een normaal verschijnsel bij de genezingsreactie van geprikkeld weefsel zoals bij tendovaginitis, dus een toename van vaatstructuren naast de geïrriteerde peeskoker mag als normaal worden beschouwd.

Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden in het geheel geen rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven welke omstandigheden de klachten wel hebben veroorzaakt?

Niet van toepassing; ik ben van mening dat er wel degelijk sprake is van doorslaggevende invloed van de werkomstandigheden van betrokkene op zijn ziekte beeld.

Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden naast andere omstandigheden een rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven in welke mate dat het geval is, en zo ja op welke termijn, betrokkene naar verwachting soortgelijke klachten aan de rechterhand zou hebben ontwikkeld?

Het is onmogelijk hier een uitspraak over te doen. Doorgaans zien wij patiënten op de leeftijd van rond de 50 jaar met deze klachten, echter tendovaginitis kan op iedere leeftijd voorkomen, zelfs bij pasgeborenen. Derhalve is er geen uitspraak te doen over de leeftijd waarop dit bij deze individuele cliënt zou zijn opgetreden. Zoals eerder gemeld is de grootste groep patiënten met tendovaginitis zo rond de 50 jaar. Dat er mogelijk ook niet-werkomstandigheid gerelateerde klachten een rol spelen, kan ik niet beoordelen daar de arbeidsrelatie door het lang slepende conflict duidelijk negatief is beïnvloed. Deze psycho-sociale factoren kunnen uiteraard een rol spelen maar zijn zeker niet de oorzaak van de klachten maar kunnen zelfs wellicht ook het gevolg zijn van de klachten (5,6).
Naast de werkomstandigheden kon ik bij anamnese en de meegestuurde gegevens geen nadere omstandigheden vaststellen die mogelijk tot een overbelastingsfenomeen zouden kunnen leiden.

Wilt u uw antwoorden op de hiervoor onder 1. tot en met 3. geformuleerde vragen motiveren, zo mogelijk met verwijzing naar relevante medische literatuur, en bij uw antwoorden ook andere door u relevant geachte feiten uit het medisch dossier van betrokkene betrekken?

Zie de beantwoording van de vragen zoals hierboven beschreven.

Geeft het door u gedane onderzoek u aanleiding tot het maken van opmerkingen, die mogelijk van belang zijn voor het geschil tussen partijen over de oorzaak van de in April 1999 bestaande klachten aan de rechterhand van betrokkene?

neen.”