Uitspraken

Nadat dr. [deskundige] een deskundigenbericht had uitgebracht en partijen daarop hadden gereageerd, heeft het hof in het tussenarrest van 23 juli 2013 een aanvullend deskundigenbericht door dr. [deskundige] bevolen. In dat tussenarrest is het hof, naar aanleiding van een tweetal op 7 juni 2013 door de Hoge Raad gewezen arresten, teruggekomen op hetgeen het in het tussenarrest van 11 oktober 2011 had overwogen over de aard van het door [geïntimeerde] te leveren bewijs. Waar het hof in het tussenarrest van 11 oktober 2011 had overwogen dat [geïntimeerde] diende te bewijzen dat de peesschedeontsteking niet door het werk bij haar was ontstaan en dus uitging van tegendeelbewijs, overwoog het in het tussenarrest van 23 juli 2013 dat [geïntimeerde] kon volstaan met het ontzenuwen van het vermoeden (het leveren van tegenbewijs) dat van causaal verband tussen de werkzaamheden van [appellant] bij [geïntimeerde] en de peesschedeontsteking van [appellant] sprake is.

In laatstgenoemd tussenarrest heeft het hof een deel van de (fundamentele) kritiek van [geïntimeerde] op het deskundigenbericht van dr. [deskundige] verworpen. In de kritiek van [geïntimeerde] dat dr. [deskundige] in zijn rapport is uitgegaan van onjuiste gegevens over de belasting van [appellant] zag het hof reden dr. [deskundige] te verzoeken aanvullend te rapporteren. Het hof zag ook aanleiding dr. [deskundige] te verzoeken de verwijzing in zijn rapport naar studies naar het verband tussen sportactiviteiten waarbij extreme belasting van een spier of pees plaatsvindt en “verschijnselen van belaste pees of spier” toe te lichten.
aanvullend deskundigenbericht

Dr. [deskundige] heeft in zijn aanvullend deskundigenbericht de hem voorgelegde vragen als volgt beantwoord:
Vraag 1. Leidt het feit dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband structureel

kÏuswerkzaamheden (met name bouwwerkzaamheden) verrichtte en/or gemiddeld 75

dagen per jaar arbeidsongeschikt was er toe dat u uw rapport van 5 september 2012 en

de door u in dat rapport gegeven antwoorden dient te herzien en/of aan te vullen?

Zo ja, wilt u aangeven tot welke herzieningen/aanvullingen deze feiten leiden?

Wilt u uw antwoord toelichten?

Ad 1: Neen. Ik zie geen noodzaak enige herziening dan wel aanvulling te verrichten.

In de aanvullende vragen die de rechtbank heeft geformuleerd, wordt gesteld, dat het

een feit (?) is, dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband structureel

kluswerkzaamheden verrichtte en/of gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt

was.

Uit het verstrekte dossier is echter door mij niet op te maken of dit ook waar is. Er zijn

immers geen gegevens meegezonden (anders dan de incomplete rapportage van de

huisarts) die aantonen wanneer, hoe lang, in welke periode en vooral waarom [appellant]

afwezig was. Volgens de betrokkene was dit incidenteel en zeker niet in de periode na

de eerste operatie. De rapporten van [X] heb ik ook bij herhaald zoeken niet kunnen

vinden.
Met de woorden “en/of “ wordt het allemaal erg onduidelijk. Het verbaast mij dan ook

in hoge mate, dat een dergelijk gegeven wordt meegenomen zonder enige substantiële

onderbouwing. Daarnaast impliceert de formulering “en/of’, dat ofwel [appellant] heeft

bijgeklust en dus zijn hand mogelijk heeft kunnen overbelasten dan wel, dat betrokkene

om andere redenen niet zijn eigenlijke werkzaamheden heeft verricht en dus minder

heeft blootgestaan aan overmatige belasting. Dat laatste is interessant want dat betekent,

dat de werkzaamheden die betrokkene heeft uitgevoerd op last van zijn werkgever

mogelijk schadelijk voor hem waren.

Ik kan dan ook zonder de ontbrekende gegevens niets en kan alleen het verhaal van

[appellant] gebruiken in mijn rapportage.

Stel dat [appellant] daadwerkelijk 75 dagen (met of zonder vakantiedagen?) niet op zijn

werk verschenen is, dan heeft dit op de rapportage en conclusie geen invloed.

Het feit blijft bestaan, dat [appellant] gedurende een periode van 1992 tot 1999, vijf (later

vier) dagen per week meer dan 300 doppen per dag op flessen draaide. Of dit nu 32 of

47 weken per jaar is, maakt niet uit: er is sprake van een excessieve belasting van de

pezen in de hand die uiteindelijk heeft geleid tot een ernstig buigpeesprobleem,

waarvoor hij uiteindelijk meerdere malen ingrijpende operaties heeft moeten ondergaan.

Vraag 2. Wilt u de verwijzing in genoemd rapport naar het verband tussen

sportactiviteiten en de belasting van spieren en pezen toelichten en daarbij aandacht

geven aan de volgende aspecten.

• De aard van de belasting bij de sportactiviteiten,

• De aard van de klachten aan de pezen en/of spieren (is ook sprake van

tendovaginitis?)

• De relevantie van dat verband bij sportactiviteiten voor de situatie van [appellant]?

Ad 2: In de beantwoording van de vragen stel ik, dat in het geval van [appellant] het mij

beter lijkt zijn situatie te vergelijken met die van een sporter die door repetitieve

handelingen een groot risico loopt op overbelastingsverschijnselen in spieren of pezen.

De reden hiervoor is, dat bij deze activiteiten een duidelijk causaal verband aangenomen

mag worden waarbij de sportactiviteit een bepaalde spier(groep) en/of bijbehorende

pezen belast, die vervolgens bij meerdere individuen die deze sport beoefenen tot

pathologische veranderingen leidt. Deze veranderingen zijn door anamnese, lichamelijk

onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek te identificeren als een reactie op

mechanische overbelasting. Een andere categorie personen die bloot staan aan

overbelastingsverschijnselen van onder andere de spieren/pezen van de hand zijn musici

(Lee 2013).

De aard van de overbelastingsklachten bij pezen is klassiek: “ Overuse tendon injuries

presents with pain and swelling of the affected tendon with associated decrease in

exercise tolerance and function of the limb” (Battery 2011). De relatie tussen belasting

en het ontstaan van Achillespeespathologie is aangetoond bij duurlopers, waarbij de mate en de aard van (over-)belasting van het meeste invloed waren op het ontstaan van

de verschijnselen (Knobloch 2008).

Sport gerelateerde overbelastingsverschijnselen van de pols en hand komen zeer

frequent voor, met name bij racketsporten en golfen maar ook bij roeien, gewichtheffen

en turnen. De meest voorkomende locaties in de hand zijn bij de pezen van de duim in

het eerste strekpees compartiment (Ziekte van De Quervain) en het zesde compartiment

aan de pinkzijde (extensor carpi ulnaris pees). Ook de buigpezen kunnen worden

aangedaan bij racketsporten en golfen (Lisle 2009, Reffig 2004). Het betreft hier zonder

uitzondering afwijkingen die ontstaan door repetitief gebruik van specifieke

spieren/pezen die aanleiding geven tot een tendovaginitis (of zoals het in de recente

literatuur genoemd wordt: tendinopathie daar er geen sprake is van een “itis” dat wil

zeggen een ontsteking met micro-organismen). De stelling van Tulder, dat er “Ample

evidence exist for the association between physicai risk factors such as repetitieve

movements and the occurrence of repetitive stam injury” (Tulder 2007) wordt

onderschreven door recent biomechanisch onderzoek. Hierbij wordt bij fysiologische

belasting een adaptatie van de pezen aan deze belasting gevonden, echter bij

overbelasting ontstaan er degeneratieve veranderingen met verlittekening en oedeem die

zelfs uiteindelijk tot peesrupturen kan leiden (Wang 2012, Shepherd 2013).

In de situatie van [appellant] was er sprake van een repetitief gebruik van de buigpezen

van de aangedane rechter hand. Bij het aandraaien van de doppen werden de wijs-,

maar vooral de middelvinger gebruikt. De duim, ringvinger en pink maken bij deze

handeling de minste bewegingen. Na verloop van tijd ontstaat er schade aan de

buigpezen door het repetitieve trauma. De meest aangedane locatie is de plaats waar de

buigpezen de buigpeeskokers binnetreden hetgeen ook de locatie was waar betrokkene

de meeste klachten aangaf. In analogie van de tennissers en golfers die specifieke pezen

overbelasten is er bij [appellant] een direct verband te leggen tussen de specifieke, meest

belaste pezen en de locatie van de klachten en verschijnselen zoals die bij de operatie

van dr. Koeyers in 2000 zijn aangetroffen. Dat [appellant] in de periode waarin hij klaagt

over pijn in de vingers ook klachten heeft passend bij een carpaal tunnel syndroom kan

verklaard worden door overbelasting van de buigpezen ter hoogte van het dwarse pols

ligament (flexor retinaculum). Met name wanneer de buigpezen van de vingers sterk ten

opzichte van elkaar bewegen ter hoogte van de carpale tunnel, ontstaan er pathologische

veranderingen in de buigpezen en het flexor retinaculum (lat 2013).

Ten overvloede zal ik nog een artikel toevoegen dat specifieke overbelastingsfenomenen

beschrijft in de hand/ vingers bij sporters, in dit geval indoor klimmers (J.M.M. Rondeel

en L.P. van der Wey in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1996;140:1543-7

De klimvinger: vingerblessures bij sportklimmers).

Samenvattend: Door de langdurige, intensieve en repetitieve handelingen die de heer

[appellant] verrichtte bij het handmatig opdraaien van doppen zijn er degeneratieve
veranderingen ontstaan in de buigpezen en de ondersteunende structuren in de hand en

pols met name in de 2e en 3e straal. Deze verschijnselen zijn vergelijkbaar aan de

pathologische veranderingen die ontstaan bij repetitief en overmatige belasting zoals te

zien zijn bij (top)sporters en musici. Het verrichten van andere activiteiten zoals de

normale activiteiten van het dagelijks leven alsmede eventuele kluswerkzaamheden

staan in geen vergelijk met de excessieve belasting van de hand die ontstond tijdens zijn

werkzaamheden die hij beroepsmatig moest verrichten."
Aan het rapport is een literatuurlijst toegevoegd.

Bij het aanvullend deskundigenbericht is een brief van dr. [deskundige] aan de advocaat van [geïntimeerde] gevoegd. In deze brief reageert dr. [deskundige] op de kritiek van de zijde van [geïntimeerde] op het concept van het aanvullend deskundigenbericht, dat hij naar de beide advocaten had gestuurd. Hij heeft in dat verband het volgende geschreven:
"(…) U begint uw commentaar met de stelling, dat het gerechtshof Leeuwarden in zijn arrest

van 23 juni 2013 mij een aantal heldere vragen heeft gesteld. Uit de rest van uw

commentaar blijkt, dat u dezelfde problemen heeft met deze heldere vragen als ik. Zo

schrijft u “ik ben het met u eens, dat de formulering en/of verwarrend is” en even later

“Zoals ik de vraag begrijp”. Het moge duidelijk zijn, dat ik uitga van de vragen zoals de

rechtbank die heeft gesteld en niet van uw interpretatie hiervan.

Tevens blijft het door uw formulering “(werk)dagen” onduidelijk of het nu 75

weekdagen of 75 werkdagen per jaar arbeidsongeschiktheid betreft. Ook de vermeende

invulling van deze 75 dagen blijft een vraagteken. U spreekt van “structureel

kluswerkzaamheden (met name bouwwerkzaamheden)” en “substantiele

kluswerkzaamheden in de bouw uitvoerde” om vervolgens mede te delen, dat het “Niet

is duidelijk of hij in die periode van arbeidsongeschiktheid elders bouwwerkzaamheden

heeft verricht”.

Kortom door het al eerder geconstateerde ontbreken van essentiele gegevens in de

verstrekte informatie en uw verwarrende reacties op deze en eerdere rapportages is het

mij niet duidelijk of en zo ja, hoeveel werkdagen betrokkene afwezig was en wat dan

zijn aktiviteiten zouden zijn geweest. Het benadrukken, dat het “zwart werk” betrof

insinueert dat het dus vuil, vies en zwaar (hand) belastend was. Wellicht was hij aan het

werk als opzichter of bediende hij de lift.
De constateringen, dat ik niet bereid zou zijn om van de door het gerechtshof

Leeuwarden verstrekte gegevens uit te gaan, dat ik de aangevoerde gegevens in twijfel

trek en dat ik de vraag niet serieus wil beantwoorden, raken kant noch wal en laat ik

voor uw rekening.

Wel constateert u een fout mijnerzijds als het gaat over het aantal doppen dat per dag

zou moeten worden verwerkt: het moet zijn 300 en niet 1000. Dit zal worden aangepast

in de rapportage.

Dit laat onverlet het feit, dat betrokkene gedurende 29 of 47 weken per jaar 1200

doppen per week plaatst en vastdraait. Dit is en blijft in mijn optiek een excessieve

belasting voor de hand en vingers ongeacht de activiteiten die betrokkene in vrije tijd of

tijdens ziekteverlof uitvoert. Zoals ik al eerder heb gemeld: er bestaat geen lineair

verband tussen belasting en het ontstaan van klachten. Afhankelijk van de individuele

gevoeligheid gaat een patient over de grens en krijgt hij/zij klachten. De kans op

klachten neemt uiteraard toe bij toename van de zwaarte van de belasting en frequentie,

vergelijkbaar met de situatie bij sporters.

Conform de tweede vraag van de rechtbank heb ik voorbeelden gegeven voor de drie

subvragen betreffende het verband tussen sportactiviteiten en de belasting van pezen en

spieren in het algemeen, in het geval van tendovaginitis en de relevantie voor de situatie

van betrokkene. Hierbij heb ik gekeken naar de literatuur die methodologisch adequaat

is opgezet, het mechanisme, het verband tussen aard en duur van de belasting en de

pathologie verduidelijkt en daarbij ook leesbaar is voor een niet-medicus. Ten

overvloede zal ik nog een artikel toevoegen dat specifieke overbelastingsfenomenen

beschrijft in de hand/vingers bij sporters, in dit geval indoor klimmers (J.M.M. Rondeel

en L.P. van der Wey in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1996;140:1543-7

De klimvinger: vingerblessures bij sportklimmers).

Zoals u in mijn eerste rapportage kunt lezen, heb ik zorgvuldig beschreven hoe

betrokkene de doppen op de flessen (soms gevuld met een aggressieve inhoud)

schroefde. Hierbij gebruikte hij de zo genaamde driepuntsgreep met duim, wijs- en

middelvinger. Dat uw medisch adviseur ‘s ochtends zijn shampoo fles sluit door de dop

er met twee vingers op te draaien is volstrekt irrelevant.

Uw conclusie, dat ik zou stellen, dat de klachten zich vrij plotseling openbaarden kan ik

niet begrijpen. De zin “Betrokkene kreeg eind 1998 voor het eerst klachten” is naar mijn

idee geen beschrijving van acuut ontstane klachten maar een vage aanduiding van een

moment, zonder een datum of zelfs een maand te noemen, waarop de klachten zich

openbaarden. Vager kan ik het niet omschrijven maar wellicht was “einde van de

twintigste eeuw” beter geweest.

Ook uw conclusie, dat het persisteren van de klachten na het stoppen van zijn

werkzaamheden, niet stroken met de diagnose tendinitis op basis van overbelasting kan

ik niet onderschrijven. U impliceert hiermee, dat een therapie altijd leidt tot afname dan

wel verdwijnen van klachten. Helaas is het beloop in het geval van de heer [appellant]

niet klassiek maar zelfs uniek: slechts zelden zal een dergelijk arbeidsgerelateerd
peesprobleem leiden tot de ingrepen die betrokkene in de loop van jaren heeft moeten

ondergaan!

Samenvattend: naar aanleiding van uw commentaar zal ik het foutief vermelde aantal

van 1000 doppen veranderen in 300 doppen per dag en de verwijzing naar het artikel in

het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde bijvoegen."
terugkomen op tussenarrest van 23 juli 2013?

Het hof volgt [appellant] niet in dit betoog. Het hof stelt vast dat [geïntimeerde] haar stelling over het verzuim van [appellant] heeft gebaseerd op rapporten van [X]. Uit deze rapporten komt naar voren dat [appellant] ook voordat hij in 1999 uitviel een fors ziekteverzuim had. Bij het rapport van [X], het in opdracht van (de verzekeraar van) [geïntimeerde] ingeschakelde schaderegelingsbureau, van 27 september 2002 is een staatje gevoegd waarop het aantal arbeidsongeschiktheidsdagen per jaar van [appellant] in de jaren 1993 tot en met 1999 is vermeld. Met deze verwijzing naar de rapporten van [X] had [geïntimeerde] haar stelling over het ziekteverzuim van [appellant] afdoende onderbouwd en was het aan [appellant] om deze stelling gemotiveerd te betwisten. [appellant] heeft dat naar het oordeel van het hof niet afdoende gedaan. Hij heeft weliswaar gesuggereerd dat [geïntimeerde] hem niet tijdig hersteld heeft gemeld, maar hij heeft deze suggestie niet geconcretiseerd.

Ook heeft hij zijn suggestie dat het ziekteverzuim mogelijk arbeidsgerelateerd was, niet concreet gemaakt. Het hof tekent daarbij aan dat in de anamnese van het deskundigenbericht van dr. [deskundige] is vermeld dat [appellant] eind 1998 de klachten aan zijn hand/vingers ontwikkelde, die uiteindelijk tot zijn uitval hebben geleid. Op basis van deze stellingen van partijen heeft het hof geoordeeld dat [appellant] de stelling van [geïntimeerde] over het ziekteverzuim onvoldoende heeft weersproken. [appellant] heeft in zijn laatste memorie, ingediend na het eerder vermelde oordeel van het hof, zijn betwisting van de stellingen van [geïntimeerde] uitgebreid en nader onderbouwd. Nu gesteld noch gebleken is dat [appellant] de nu aangevoerde feiten en argumenten niet eerder kon aanvoeren, ziet het hof daarin geen reden terug te komen op dat eerdere oordeel. De beginselen van een goede procesorde, die ook met zich brengen dat een discussie over een bepaald geschilpunt moet kunnen worden afgerond wanneer beide partijen de gelegenheid hebben gehad (en genomen) om op het geschilpunt in te gaan, staan daaraan in de weg.

In genoemd tussenarrest heeft het hof ook overwogen dat [appellant] ook de stelling van [geïntimeerde] inhoudende dat [appellant] geregeld zwart bijkluste onvoldoende heeft weersproken. Het hof heeft daarbij in aanmerking genomen dat [appellant] in de buitengerechtelijke fase aanspraak heeft gemaakt op schadevergoeding vanwege het mislopen van een bedrag van € 500,- per maand aan inkomsten uit “zwart werk”.

Voor zover [appellant] meent dat het hof ook op dit oordeel dient terug te komen, geldt mutatis mutandis hetgeen het hof hiervoor heeft overwogen betreffende het ziekteverzuim.

dispuut over het aantal doppen

verdere procedure