Uitspraken

Achmea c.s. hebben in het principaal appel drie grieven opgeworpen. TGP Vrijheid heeft in het incidenteel appel een grief geformuleerd.

TGP Vrijheid heeft in eerste aanleg (cva alinea 6) als verweer gevoerd dat het haar niet duidelijk is hoe de vorderingen zich verhouden tot de verschillende eisers, thans appellanten en waarom zij de gevorderde bedragen aan alle eisers gezamenlijk zou moeten betalen. Ter gelegenheid van de comparitie in hoger beroep heeft de raadsman van TGP Vrijheid te kennen gegeven dat dit verweer wordt gehandhaafd. Het hof zal dit verweer bespreken voordat het tot het bespreken van de grieven en de vordering van Achmea c.s. overgaat.

Achmea c.s. hebben in de memorie van grieven (alinea’s 11 en 34) alsnog gespecificeerd aangegeven welk bedrag ieder van hen van TGP Vrijheid vordert. Verder hebben Achmea c.s. in die memorie aangegeven (alinea’s 14 en 35) dat zij aan Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (appellante 1) last tot incasso geven. Zilveren Kruis zal voor verdere verdeling zorgdragen. Naar ‘s hofs oordeel is het daarmee voor TGP Vrijheid thans voldoende kenbaar welke bedragen ieder van appellanten van hen vordert en dat zij – zo zij in deze procedure tot betaling wordt veroordeeld – bevrijdend aan Zilveren Kruis kan betalen.

Achmea c.s. hebben ter gelegenheid van de comparitie van partijen in hoger beroep desgevraagd verklaard dat zij zich niet (langer) op het standpunt stellen dat TGP Vrijheid fraude heeft gepleegd. Achmea c.s. voeren aan dat de wijze waarop TGP Vrijheid de codes C29 en V21 heeft gedeclareerd in een aantal gevallen niet in overeenstemming was met hetgeen krachtens de met Achmea c.s. gesloten overeenkomsten en de daarop van toepassing zijnde regelgeving voor vergoeding in aanmerking kwam. Hetgeen Achmea c.s. op basis van die, in hun ogen onjuiste, declaraties aan TGP Vrijheid hebben uitbetaald, vorderen zij uit hoofde van onverschuldigde betaling terug. De juridische grondslag van hun vordering is uitsluitend onverschuldigde betaling en niet (tevens) onrechtmatige daad.

De grief in het (voorwaardelijk) incidenteel appel is allereerst gericht tegen het in rechtsoverweging 4.3 van het bestreden vonnis vervatte oordeel dat de Tarievenlijst tandartsen door de NZA is goedgekeurd en voor partijen bindend is.

TGP Vrijheid heeft er terecht op gewezen dat de rechtbank dat oordeel heeft miskend dat de Tarievenlijst die als productie 15 bij inleidende dagvaarding in het geding is gebracht een uitgave is van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (hierna: NMT) en niet van de NZa.
De Tariefbeschikking van de NZa (productie 19 bij dagvaarding in eerste aanleg) is voor partijen bindend, de Tarievenlijst die door de NMT is gepubliceerd is dat niet. In zoverre is de grief terecht voorgedragen.

Daarnaast is de grief in het incidenteel appel gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat uit de Tarievenlijst zonneklaar voortvloeit en daarmee vaststaat dat de diagnostische code C29 enkel kan worden gedeclareerd samen met de codes C28, C11 of C12 en niet samen met ander diagnostische codes genoemd in de tarievenlijst. Dienaangaande overweegt het hof als volgt.

In de Tariefbeschikking van de NZa staat bij de verschillende codes een toelichting. Soms staat daarin vermeld dat een code niet in combinatie met bepaalde andere codes mag worden gedeclareerd (zo staat bijvoorbeeld bij code C28 dat deze niet te berekenen is in combinatie met C11 of C13 in dezelfde zitting) of wordt juist aangegeven dat een bepaalde combinatie wel is toegestaan (zo staat bij C85 bijvoorbeeld dat deze ook in combinatie met C86 of C87 mag worden gedeclareerd).
Bij code C29 staat als toelichting:
‘Afdruk van boven- en kaak, exclusief techniekkosten. (Bij orthodontie niet te berekenen: in behandelingstarief inbegrepen).’
Uit deze toelichting blijkt derhalve niet dat deze code alleen in combinatie met de codes C11, C12 of C28 mag worden gedeclareerd.

Uit de Tariefbeschikking, die bindend is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars, blijkt derhalve dat ingeval er onduidelijkheid bestaat over de interpretatie van de tarieven en bepalingen van de Tariefbeschikking, de Permanente Tarieven Begeleidings Commissie (hierna: PTBC) dienaangaande bindende adviezen kan geven aan betrokkenen.
De PTBC bestaat uit vertegenwoordigers van ANT, NMT en Zorgverzekeraars.

Achmea c.s. hebben erop gewezen dat de PTBC in 2009 een bindend advies heeft uitgebracht ten aanzien van code C29. TGP Vrijheid heeft opgemerkt dat zij niet als partij bij die adviesaanvrage betrokken was, zodat dat advies voor haar niet bindend is.

In de Tarievenlijst tandartsen van 1 januari 2010 van de NMT, de beroepsorganisatie van tandartsen waarbij TGP Vrijheid is aangesloten, staat op pagina 39 vermeld dat de PTBC bindende adviezen over interpretatie van de Tariefbeschikking kan geven (productie 15 bij dagvaarding in eerste aanleg). In diezelfde Tarievenlijst heeft de NMT haar leden vervolgens geattendeerd op een aantal uitspraken die de PTBC had gedaan, onder meer in 2009 ten aanzien van code C29:
‘Code29 is de code te gebruiken voor een studiemodel ten behoeve van het opstellen van een behandelplan. C29 hoort bij de diagnostische codes C28, C11 of C12 en kan dus niet als toevoeging bij een andere verrichting worden gedeclareerd.(…) Dit betreft een bevestiging van de bestaande situatie.’
Het hof is van oordeel dat daarmee vanaf 1 januari 2010 voor TGP Vrijheid kenbaar was, althans had behoren te zijn, welke uitleg de PTBC aan code C29 gaf en daarmee dat het declareren van deze code in andere combinaties dan met de codes C11, C12 of C28 binnen de beroepsgroep als niet toegestaan werd beschouwd.

De grief in het incidenteel appel faalt in zoverre.

Grief 1 in het principaal appel is gericht tegen het in r.o. 4.3 van het bestreden vonnis vervatte oordeel dat uit de door Achmea c.s. in het geding gebrachte lijst alleen kan worden afgeleid dat code C29 is gedeclareerd, maar niet dat dit onrechtmatig is gebeurd.
Achmea c.s. hebben bij memorie van grieven een nieuwe lijst in het geding gebracht (productie 30) waaruit, anders dan uit in de in eerste aanleg overgelegde lijst, blijkt dat TGP Vrijheid code C29 in de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 heeft gedeclareerd in combinatie met andere codes dan C28, C11 of C12, hetgeen, zoals hiervoor is overwogen, niet was toegestaan.

Daarmee slaagt grief 1 in het principaal appel.

Grief 2 in het principaal appel houdt in dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat volgens het door Achmea c.s. opgestelde Algemeen Controleplan voor tandartsen een detailcontrole had moeten plaatsvinden om vast te kunnen stellen of code C29 al dan niet rechtmatig is gedeclareerd. Achmea c.s. hebben er echter op gewezen dat uit het Algemeen Controleplan voor tandartsen (productie 14 bij dagvaarding in eerste aanleg) nu juist niet volgt dat ten aanzien van code C29 een detailcontrole dient plaats te vinden. In artikel 4b van het Algemeen Controleplan voor tandartsen is aangegeven dat in het kader van het proportionaliteitsprincipe is gekozen voor een zogenoemde verbandcontrole: C29 is goed wanneer deze wordt gedeclareerd in combinatie met C11, C12 en C28. Fout is de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20, R25, R27, R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 op dezelfde behandeldag gedeclareerd. [onderstreping door het hof]

TGP Vrijheid heeft in haar reactie op deze grief opgemerkt dat een zorgverzekeraar de wettelijke plicht tot controle heeft, waarbij in het uiterste geval zelfs inzage in de dossiers van patiënten kan worden verlangd. TGP Vrijheid heeft in dat verband verwezen naar een brief van de minister van VWS van 8 maart 2016 (productie 1 bij mva in principaal appel). In die brief wordt ingegaan op de controlestappen uit de Regeling zorgverzekering die te onderscheiden zijn in een algemene controle (die eerst plaatsvindt) en (daarna alleen indien nodig en met in achtneming van de proportionaliteit en subsidiariteit) een detailcontrole.
Uit die brief volgt derhalve dat niet in alle gevallen een detailcontrole nodig is, maar dat daarvan uit het oogpunt van proportionaliteit en subsidiariteit ook mag worden afgezien.
Nu code C29 volgens de PTBC hoort bij de diagnostische codes C11, C12 of C28 en niet als toevoeging bij een andere verrichting gedeclareerd kan worden, konden Achmea c.s. naar het oordeel van het hof volstaan met genoemde verbandcontrole. Dat uit productie 30 niet altijd blijkt op welk element de betreffende behandeling betrekking had, zoals TGP Vrijheid heeft benadrukt, doet daaraan niet af. Uit productie 30 blijkt immers genoegzaam dat TGP Vrijheid code C29 meerdere malen bij eenzelfde patiënt op dezelfde behandeldag heeft gedeclareerd in combinatie met andere codes dan de toegestane C11, C12 of C28 en dat aldus een bedrag van € 1.487,76 op onjuiste wijze is gedeclareerd.

De grieven 1 en 2 in het principaal appel slagen in zoverre. Het hof ziet evenwel geen aanleiding de wettelijke rente over genoemd bedrag eerder toe te wijzen dan met ingang van de datum 26 juni 2013, de dag waartegen Achmea c.s. TGP Vrijheid gesommeerd heeft tot terugbetaling. Achmea c.s. hebben de gespecificeerde declaraties van TGP Vrijheid aanvankelijk goedgekeurd en uitbetaald. Pas bij brief van 5 juni 2013 hebben zij zich op het standpunt gesteld dat zij dat onverschuldigd hebben gedaan. Het hof verwerpt het standpunt van Achmea c.s. dat TGP Vrijheid de betaling te kwader trouw heeft aangenomen. Ontvanger te kwader trouw in de zin van art 6:205 BW is hij die een prestatie ontvangt terwijl hij weet of vermoedt dat zij hem niet verschuldigd is. Het criterium is zuiver subjectief van aard: een ‘behoren te weten’ (zoals in casu vanwege de kenbaarheid uit de Tarievenlijst van de NMT) is onvoldoende om van kwade trouw te spreken. Als de ontvanger eerst later bemerkt dat de prestatie zonder rechtsgrond geschiedde, is artikel 6:205 BW niet van toepassing: om verzuim te doen intreden is een ingebrekestelling vereist.

Grief 3 in het principaal appel is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in rechtsoverweging 4.5 van het bestreden vonnis dat het vóór 8 mei 2013 niet duidelijk was dat de behandelcode V21 niet in combinatie met V60 mocht worden gedeclareerd nu dat uit de Tariefbeschikking noch uit de Tarievenlijst bleek en dat het daarom in strijd met de redelijkheid en billijkheid is dat Achmea c.s. ter zake een bedrag terugvorderen.

Achmea c.s. hebben aangevoerd dat TGP Vrijheid twee onderlagen heeft gedeclareerd, terwijl er slechts één is aangebracht. Zowel de code V60 als de code V21 omvatten het aanbrengen van een onderlaag, zodat er sprake is van een overlap. Volgens Achmea c.s. bestaat zowel de pulpa-overkapping, genoemd in V60, als de etsbare onderlaag, genoemd in V21, vrijwel altijd uit glasinomeercement. Volgens Achmea c.s. is de combinatie van beide codes daarom verboden. Achmea c.s. wijzen erop dat zij de vraag ‘Mag de code V60 in combinatie met de code V21 worden gedeclareerd?’ hebben voorgelegd aan de NZa. Deze heeft de vraag voorgelegd aan het Expertteam Mondzorg (naar het hof begrijpt de opvolger van PTBC) en op 8 mei 2013 het antwoord op die vraag op haar website gepubliceerd:
‘Nee, code V60 (indirecte pulpa-overkapping) en code V21 (Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling) mogen niet in combinatie voor dezelfde vulling worden gedeclareerd op dezelfde datum. Een combinatie van de V60 met V20 (Etsen ten behoeve van composietvulling) is wel mogelijk. Het antwoord op deze vraag is tot stand gekomen in overleg met Expertteam mondzorg.’
Achmea c.s hebben verder verwezen naar een brief van de NZa van 26 augustus 2015 (productie 36 bij mvg) waarin de NZa schrijft dat deze situatie volgens het Expertteam niet pas per 2013 (het moment waarop de vraag werd gesteld) gold, maar dat de combinatie ook niet in de periode daarvoor kon voorkomen. Het declareren van V60 in combinatie met V20 was wel toegestaan. Achmea c.s. vorderen het verschil tussen de tarieven V21 en V20 over de periode 1 januari 2010 tot 30 april 2013 als onverschuldigd betaald van TGP Vrijheid terug.

TGP Vrijheid heeft benadrukt dat zij in alle gevallen waarin zij de codes V60 in combinatie met de code V21 heeft gedeclareerd, twee onderlagen heeft aangebracht, te weten een cementlaag van calciumhydroxide, bedekt met een etsbare onderlaag. Zij is er steeds vanuit gegaan dat het declareren van die combinatie ook was toegestaan. Zij betwist dat een pulpa-overkapping altijd bestaat uit glasinomeercement. Volgens TGP Vrijheid was het vóór 8 mei 2013 niet duidelijk dat de combinatie V60 en V21 verboden was. Na 8 mei 2013 heeft TGP Vrijheid code V60 niet meer in combinatie met code V21 gedeclareerd.

Het hof overweegt als volgt. Uit de toelichting op de codes V60 en V21 in de Tariefbeschikking volgt niet dat de combinaties van beide codes verboden is. Uit de door TGP Vrijheid in het geding gebrachte stukken, in het bijzonder de reactie van het KNMT van 3 december 2013 op de brief van de NZa van 25 augustus 2013 (productie 2 bij mva) en het bericht van de ANT van februari 2013 (productie 3 bij cva), blijkt dat er binnen de beroepsgroep geen overeenstemming bestond over de door Achmea c.s. voorgestane uitleg ten aanzien van (de combinatie van) de codes V60 en V21.

Het hof acht het in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Achmea c.s. het verschil tussen de codes V21 en V20 over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 uit hoofde van onverschuldigde betaling terugvordert van TGP Vrijheid. Daarbij neemt het hof tevens in aanmerking dat TGP Vrijheid onweersproken heeft gesteld dat zij al in 2010 de in rekening gebrachte codes telkens op haar declaraties specificeerde, zodat de wijze van declareren inzichtelijk was voor Achmea c.s. Desalniettemin hebben Achmea c.s. daar ter gelegenheid van de jaarlijks gehouden spiegelgesprekken nooit enige opmerking over gemaakt.

Grief 3 in het principaal appel faalt.