2.5
Partijen hebben in onderling overleg besloten om in deze zaak een expertise te laten uitvoeren door orthopeed [B] te [C] . [B] heeft [appellante] op 30 maart 2004 onderzocht en daarover op 8 april 2004 gerapporteerd. Dit rapport bevat onder meer de volgende passages:
"Samenvatting van de verkregen informatie:
Beschreven wordt de geïsoleerde fibulafractuur van de li. enkel en een luxatiefractuur van de re.
enkel, met grote weke delen verwonding richting hiel. Het letsel re. en li. is primair conservatief
behandeld voor wat de fracturen betreft, wel is het weke delen letsel gehecht. De fractuur li. is goed
genezen, re. is in de loop der tijd afnemende loop- en stabelastbaarheid opgetreden, ondanks alle
mogelijke vormen van behandeling, injecties, pijnbehandeling loopt het functionele resultaat eerder
terug dan dat er enige vooruitgang in zit. Uiteindelijk heeft de revalidatie-arts geprobeerd middels
orthopaedisch aangepaste schoenen de belastbaarheid van het re. been te vergroten.
Uit de informatie valt te lezen dat in de loop der tijd de loop- en stabelastbaarheid alleen maar is
afgenomen, zonder dat hiervoor door verschillende specialisten een duidelijke verklaring kan worden
gevonden. Ook de behandeling van de pseudoarthrosis van de mediale malleolus, waarbij deze
behandeling als geslaagd mag worden beschouwd, heeft eerder een negatief dan positief effect
gehad op de functie van de re. enkel. (...)
Beantwoording van de door u gestelde vragen:
1. Welke zijn uw bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel hulponderzoek?
Welke diagnose(n) stelt u op uw vakgebied? Welke behandelingen werden ingesteld en met welk
resultaat?
(...) Status na fibulaschachtfractuur li., welke zonder noemenswaardige objectiveerbare afwijkingen
is genezen. Aan de re. enkel heeft zich een luxatiefractuur afgespeeld van de mediale malleolus met
uitgebreide weke delen verwonding achter de mediale malleolus en een lapwond van de re. hiel. De
mediale malleolusfractuur is genezen met een pseudarthrosis, welke later is hersteld en
geconsolideerd, er resteert locale pijn weke delen achter de mediale malleolus en enige
bewegingsbeperking van het bovenste spronggewricht met geringe spitsstand. Röntgenologisch zijn
er geen aanwijzingen voor een post-traumatische arthrosis van het bovenste spronggewricht, wel
enige ossificaties, met name in het mediale compartiment tussen talus en mediale malleolus. Het
een en ander moet worden beschouwd als een post-traumatische fibrose in het re. enkelgewricht.
De ingestelde behandelingen staan uitvoerig beschreven bij de samenvatting van de verkregen
informatie. Al met al mag gesteld worden dat ondanks alle ingestelde behandelingen het resultaat,
en met name het functioneren van de re. enkel, in de loop der tijd slechter is geworden, zonder dat
hiervoor een duidelijke verklaring kan worden gegeven. In ieder geval kan uit de bevindingen van
het huidige onderzoek en de verkregen informatie niet worden geconcludeerd dat er sprake is
geweest van een vegetatieve reactie of een restsituatie na een doorgemaakte dystrofie.
2. Wilt u op grond van uw onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid
mogelijk en gemotiveerd aangeven:
a. waaruit de restklachten en/of restverschijnselen bestaan die op medische gronden ais
ongevalsgevolg moeten worden beschouwd?
De restklachten staan beschreven onder een aparte alinea "huidige klachten" en de gevonden
restverschijnselen staan beschreven bij het "lichamelijk onderzoek". Een deel van de restklachten
kan op medische gronden als ongevalsgevolg worden beschouwd. In concreto bestaat op
orthopaedisch gebied een afwikkelprobleem in het re. bovenste spronggewricht. De pijnklachten kan
ik orthopaedisch gezien niet duidelijk objectiveren.
b. welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor het ongeval
d.d. 16.08.99 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan als het ongeval betrokkene
niet was overkomen? Kunt u hierbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan
het geval zou zijn (geweest)?
Betrokkene heeft voor het onderhavige ongeval een enkelbandplastiek li. en re. gehad, waarbij ik uit
de anamnese en de verkregen informatie mag opmaken dat ten tijde van het ongeval er eigenlijk
geen sprake meer was van restklachten, passend bij de instabiliteit en de restsituatie na de
enkelbandplastiek. De huidige orthopaedische bevindingen aan de re. enkel in de zin van de
bewegingsbeperking moet als ongevalsgevolg worden beschouwd.
3. Wilt u de mate van functiestoornis (=impairment) op uw vakgebied als gevolg van het ongeval
uitdrukken in een percentage van de mens ongeacht enig beroep en uitgaande van de toestand van
betrokkene voor het ongeval? Wilt u hierbij uitgaan van de richtlijnen van de AMA for permanent
impairment (5" editie) of de NOV-richtlijnen? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het
totale percentage is opgebouwd en indien van toepassing li. en re. vergelijken?
Het mate van impairment volgens AMA 5e druk is in redelijkheid te stellen op 6% GP, bijdrage van
de bewegingsbeperking van de re. enkel.
Onderbouwing: Tabel 17-11, DIP flexie 0/12/35, moderate = 6% GP.
4a. Welke beperkingen stelt betrokkene te ondervinden bij activiteiten van het dagelijks leven, in de
vrijetijdsbesteding en bij de beroepsuitoefening (incl. huishoudelijke arbeid)?
Betrokkene stelt ernstige beperkingen te ondervinden bij de activiteiten van het dagelijks leven,
vrijetijdsbesteding en beroepsuitoefening, in die zin dat zij afhankelijk is van vele hulpmiddelen, o.a.
rolstoel. Korte stukjes kan zij met moeite met elleboogkrukken lopen. Zij kan niet met een
afhangend been zitten.
b. Acht u de door betrokkene aangegeven beperkingen aannemelijk op grond van uw
onderzoeksresultaten als gevolg van het ongeval?
De aangegeven beperkingen, op grond van mijn orthopaedisch onderzoek en conform de richtlijnen
van de AMA en de NOV, kan ik niet volledig aannemelijk maken om dit te duiden als ongevalsgevolg.
(...)
d. Wilt u de door u bevestigde beperkingen zo uitgebreid mogelijk omschrijven en zonodig
toelichtingen ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?
(...) Er is voor wat betreft lopen en staan betreft een licht geringe beperking.
Er is een geringe tot matige beperking voor het lopen op onregelmatig terrein.
Hardlopen matig beperkt.
5. Is er thans sprake van een relatieve of definitieve eindtoestand met betrekking tot de
ongevalsgevolgen? Zo neen, verwacht u nog een verbetering dan wel een verslechtering ten
opzichte van het huidige toestandsbeeld en op welke termijn kan een eindtoestand wel worden
verwacht? In hoeverre zal deze verandering het hierboven genoemde percentage functiestoornis dan
wel de door u aangegeven beperkingen nog beïnvloeden?
Er mag gesproken worden van een definitieve eindtoestand voor wat de ongevalsgevolgen betreft.
Ik verwacht niet dat er alsnog een post-traumatische arthrosis van de re. enkel zal ontstaan (zie
Jeffrey's). Voor het pijnsyndroom bij betrokkene heb ik vanuit mijn optiek geen duidelijke
verklaring.
6. Heeft u nog therapeutische suggesties dan wei andere op- of aanmerkingen die voor de
beoordeling van de casus van belang kunnen zijn?
Als therapeutische suggesties voor de bewegingsbeperking in het re. enkelgewricht zou ik in
overweging willen geven een geringe hakverhoging of mogelijk een afwikkelvoorziening. Voor het
overige valt in het kader van de verzekeringskwestie te overwegen het locale pijnprobleem middels
een neurologische expertise vast te leggen."
2.7
Op 18 oktober 2007 is [appellante] in het kader van een expertise op
gezamenlijk verzoek van partijen onderzocht door psychiater [E] . [E] heeft daarover op 6 november 2007 gerapporteerd. In dit rapport is onder meer het volgende vermeld:
"Er is nu geen sprake meer van een psychiatrische diagnose.
In de periode tussen 2003 en 2007 is er sprake geweest van een posttraumatisch stresssyndroom,
thans geheel in remissie, en een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming en
somatisering, thans eveneens geheel in remissie.
Wellicht ten overvloede: de diagnose "pijnstoornis" is niet overwogen. Deze diagnose is van
toepassing wanneer, door een al of niet duidelijke somatische aandoening, pijn als centraal
symptoom wordt gepresenteerd en deze klacht het functioneren van de patiënt en zijn omgeving
beheerst; m.a.w. wanneer er sprake is van duidelijke psychische factoren in het omgaan met de
klacht. Hier is bij betrokkene geen sprake van. Na een periode van verwerking heeft betrokkene zich
weer constructief op haar leven gericht, is getrouwd, heeft een gezin gesticht. (...)
Op mijn vakgebied is nu geen sprake meer van klachten en/of verschijnselen. De eerder genoemde
doorgemaakte psychische klachten zouden niet zijn ontstaan als betrokkene het ongeval niet was
overkomen. (...)
De beperkingen die betrokkene ondervindt zijn in andere rapportages uitvoerig te vinden. Al deze
beperkingen vloeien voort uit het letsel aan de rechtervoet en -enkel. Er zijn geen beperkingen op
grond van een psychiatrisch lijden. (...)"
2.9
Op 11 juli 2008 is [appellante] onderzocht door revalidatiearts dr. [F] van revalidatiecentrum " [G] " te [H] . Op 29 juli 2008 heeft [F] op verzoek van [appellante] gerapporteerd over zijn anamnese, onderzoek, diagnose en prognose. [F] vermeldt in zijn rapport:
"Diagnose: Psychoneurofysiologische ontregeling:
1. Chronische pijn:
(...) Bij mevrouw [appellante] kunnen grofweg drie regio's van chronische pijn worden
onderscheiden:
- fors chronisch pijnsyndroom rechteronderbeen, relatief snel na en in relatie tot het ongeval
ontstaan; conclusie op basis van (1) geen afname van pijn in herstelfase na ongeval (2)
pijntoename bij trillingen; pijn bij aanraken van gebied van de binnenenkel en deel voetzool (3) pijn
bij verhoging van de hydrostatische druk (afhangen) in het onderbeen en (4) afwezigheid van
verklarende anatomische afwijkingen, en (5) de combinatie met bewegingssturingsproblemen
- vermoeden op sensitisatie rond de heupen, ontstaan of althans voor het eerst gerapporteerd
tijdens haar eerste zwangerschap; conclusie op basis van (1) de aard van de klachten en (2) het
ontbreken van anatomische afwijkingen.
- lichte sensitisatie in de rechter schouder (een vorm van chronisch pijnsyndroom), mogelijk
uitgaande van AC-gewricht, in relatie tot het ongeval ontstaan; conclusie op basis van (1) aard en
uitlokking van de pijn en (2) de klacht van tintelingen.
Voor het ontstaan van de sensitisatie in het onderbeen en in de schouder is het ongeval een
noodzakelijke voorwaarde geweest. Voor het voortbestaan (persisteren) van de sensitisatie moet
worden gekeken naar zogenaamde onderhoudende factoren. Deze onderhoudende factoren lijken
voor het grootste deel in haar eigen persoon te liggen, en minder in haar omgeving.
2. Disuse:
(...) Bij mevrouw [appellante] :
- disuse is zichtbaar in het rechteronderbeen en bovenbeen, en hangt samen met het ongeval.
- disuse lijkt anamnestisch te bestaan in de heupen (geen duidelijke samenhang met het ongeval) en
mogelijk in de rechterschouder (wel samenhang met het ongeval).
Voor het ontstaan van disuse in het onderbeen en in de schouder is het ongeval een noodzakelijke
voorwaarde geweest. Voor het voortbestaan (persisteren) van de disuse moet worden gekeken naar
zogenaamde onderhoudende factoren. Deze onderhoudende factoren lijken voor het grootste deel in
haar eigen persoon te liggen, en minder in haar omgeving.
Diagnose: (Perceptie van) overbelasting:
(...) In het geval van mevrouw [appellante] lijkt mij op basis van de anamnese en de
correspondentie dat chronische pijn aanzienlijk vaker voorkomt dan overbelastingspijn. Dat is ook
uiteindelijk waardoor disuse kan optreden. (...)
Prognose?
(...) Over partieel herstel is een prognostische uitspraak te doen. Bijvoorbeeld dat
psychoneurofysiologische ontregelingen, althans in principe, herstelbaar zijn, omdat ze berusten op
neuroplastische mechanismen (d.w.z. ontregelbare maar ook herprogrammeerbare "neurologische
software"). Dergelijk herstel zal afhangen van de mate waarin onderhoudende factoren ongedaan
kunnen worden gemaakt. Dat betekent dat in principe ook de (meeste) beperkingen ongedaan
kunnen worden gemaakt.
Een prognostische uitspraak over integraal herstel vereist dat alle aspecten van de persoon bij de
overwegingen worden betrokken. Hier ben ik somberder, om een aantal redenen (1) Haar eigen
opvattingen over wat aan verbetering mogelijk is, zullen door de uitspraken van de behandelsector
weinig optimistisch zijn. (2) Zij heeft hard gewerkt, zo blijkt uit de correspondentie, aan acceptatie
van de situatie. (3) Een omkering van haar eigen verwachting zal gepaard gaan met een behoorlijke
mate van, en mogelijk ook periode van onzekerheid. Dat zou voor haar een ongewis avontuur zijn.
Aangrijpingspunten therapie?
Een eventueel therapeutisch traject, gericht op integraal herstel, zal vooral gericht moeten zijn op
opvattingen over mogelijke verbeteringen. Een dergelijk traject vraagt van haar bereidheid tot forse
onzekerheid, een soort omkering van de acceptatie van de situatie.