Uitspraken

Het geneeskundig rapport bevat een uitgebreide anamnese en een verslag van het verrichte lichamelijk onderzoek. In de anamnese worden de door [appellant] ervaren huidige klachten en beperkingen vermeld, wordt onder ‘Vroegere ziektes, operaties en ongevallen’ gemeld dat er voor het ongeval geen sprake was van opnames of ongevallen en onder ‘Hobby’s, sport en vrije tijd’ staat dat [appellant] graag aan auto’s knutselde, maar daarmee is gestopt na het ongeval. Tevens is vermeld dat hij als hobby thaiboksen had, dat op hoog niveau deed, maar daarmee is gestopt na het ongeval.

Dit deel van het rapport wordt afgesloten met een samenvatting. Daarin staat, voor zover relevant:

“Hij is (hof: kort na ongeval) naar de huisarts geweest. De huisarts heeft pijnstillers gegeven en er is ook röntgendiagnostiek verricht. Toen dat niets opleverde werd fysiotherapie en pijnstilling gestart. Van fysiotherapie kreeg hij alleen meer klachten. Daarmee liep de pijn in de nek op tot VAS-score 9 à 10. (…) Omdat de klachten aanhielden, volgde een verwijzing naar de neuroloog (…). Deze heeft een MRI laten maken van de nek die geen bijzonderheden liet zien. Er volgde verwijzing naar een revalidatiearts die hem met spoed moest zien omdat in deze periode krachtverlies in de linker lichaamshelft ontstond. Daarna heeft hij 6 maanden een revalidatietraject gevolgd waarin de verlamming is verdwenen, de nekklachten bleven.

Voor de opname in het revalidatiecentrum is hij psychiatrisch gedecompenseerd als gevolg van het feit dat hij door de pijnklachten niet sliep. Tijdens deze opname is neuropsychologisch onderzoek verricht en een scan van het hoofd gemaakt waarop geen afwijkingen zichtbaar waren.

Na het revalidatietraject hebben nog een aantal psychiatrische opnames plaats gevonden. Uiteindelijk kon zijn psychiatrische begeleiding worden afgebouwd en ook de psychiatrische medicatie worden gestaakt in 2007.

Wanneer hij meer nekklachten had, kon hij ook hoofdpijnklachten krijgen. Drukte had hierop een negatief effect. Met Ibuprofen lukte het uiteindelijk toch de pijnklachten te doen afnemen. Ook warmte heeft een positief effect.

In de loop van de tijd daalde de VAS-score naar variërend tussen 2 en 5, veelal 3-4. Bij drukte en spanningen neemt de pijn toe en ontstaat ook hoofdpijn. Dan gebruikt hij medicatie, waarmee de pijnklachten dan weer snel terug gaan naar het normale niveau. Wanneer de pijn erger is, moet hij opletten dat hij zijn geduld niet kwijt raakt en boos wordt. (…)

Bij oriënterend neuropsychologisch onderzoek geen bijzonderheden. Hij is goed georiënteerd in tijd, plaats en persoon.

Neurologisch onderzoek in engere zin levert geen afwijkingen op. Er is sprake van tendomyogene afwijkingen in de halsregio met daarmee samenhangende bewegingsbeperkingen en er is sprake van een lichte houdingsanomalie die corrigeerbaar is.”

“Er is sprake van posttraumatische nekklachten na een eenzijdig auto-ongeval. De pijnklachten zijn vooral van tendomyogene aard. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan whiplash associated disorder graad 2 volgens de classificatie van de Quebec Task Force (Spine 1995).

Daarnaast bestaat er nog de mogelijkheid dat er in de loop van de tijd tendomyogene nekklachten niet van traumatische aard zijn ontstaan samenhangend met de karakterstructuur en psychische problematiek bij betrokkene. Een combinatie van dit alles is eveneens mogelijk.”

“Conclusie: nog persisterende pijnklachten in nek en recidiverend in het hoofd, welke regelmatig aanwezig zijn, maar welke hem niet beletten om allerlei activiteiten te ontplooien. (…) In het verleden is röntgenonderzoek verricht waarbij ook bij flexie- extensie opnames geen duidelijke afwijkingen werden gezien.”

En in de samenvatting van zijn brief van 2 februari 1999:

“De laatste controle was op 11-01-1999. Persisterende nekklachten in de zin van regelmatig hoofdpijnklachten en een stijf en pijnlijk gevoel in de nek. Functioneel is hij door deze klachten eigenlijk niet beperkt. Wel meldt hij een snellere vermoeibaarheid. (…) Conclusie: stationaire situatie, nog wel pijnklachten in de nek en recidiverend hoofdpijnklachten.”

Ook het rapport van 4 maart 2004 van [bezwaarverzekeringsarts], bezwaarverzekeringarts - door Achmea besproken in randnummer 47 van de memorie van antwoord - is samenvattend weergegeven. Daarin staat, voor zover van belang:

“Hij geeft aan dat het goed met hem gaat. Hij geeft aan dat hij nog wel eens pijn in de nek heeft, en dat hij eenmaal per zes weken naar het RIAGG gaat voor medicatie en controle. De klachten van de nek treden op na activiteit, na een verkeerde beweging of als belanghebbende bij het repareren van auto’s kracht heeft moeten zetten. Hij repareert auto’s aan huis als hobby. (…) Bij onderzoek aan nek en bovenste extremiteiten geen afwijkingen gevonden.”

Ook dit deel wordt afgesloten met een samenvatting die voor een deel hetzelfde is als de hiervoor weergegeven samenvatting in het geneeskundig rapport.

Vervolgens beantwoordt de deskundige op grond van zijn neurologische expertise en bestudering van het dossier de hem gestelde vragen.

Voor de situatie met ongeval verwijst de deskundige bij zijn antwoord op vraag 1 a (Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten; Wilt u in de anamnese vermelden welke beperkingen onderzochte ondervindt) naar zijn geneeskundig rapport en bij zijn antwoord op vraag 1b (Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van de medische voorgeschiedenis en de medische behandeling van het letsel) naar het zakelijk deel van zijn rapport alsmede naar hetgeen in het geneeskundig deel is vermeld bij “Vroegere ziekten, operaties en ongevallen”. Aldaar is vermeld, zie r.o. 13.2.1, dat er voor het ongeval geen sprake was van opname of ongevallen. Bij het antwoord op vraag 1c (Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij lichamelijk onderzoek) verwijst de deskundige naar het hoofdstuk “Lichamelijk onderzoek” in het geneeskundig rapport.

Het antwoord op vraag 1 d (Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek?) luidt:

“Er is in hoofdlijnen consistentie waarbij het gaat om informatie verkregen van betrokkene en de feiten zoals deze uit het dossier naar voren komen.

In het verleden is de diagnose whiplash associated disorder ook gesteld. In essentie geldt een en ander ook voor onderzoeksbevindingen.”

De belangrijke vraag naar de beperkingen, vraag 1 g van de IWMD-vraagstelling, is door het hof aangevuld en wel als volgt (zie r.o. 10.4 en 10.5 van het tussenarrest van 24 november 2015):

“Ingeval u op grond van de richtlijnen van uw beroepsvereniging geen beperkingen kunt vaststellen, wilt u dan de volgende vraag beantwoorden:

Welke klachten en afwijkingen bestaan op uw vakgebied naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn toestand vanaf medio 2001 tot heden, ongeacht of dit letsel c.q. deze klachten voortvloeien uit het ongeval? Wilt u deze klachten en afwijkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige (hof: verzekeringsgeneeskundige)? Kunnen de door onderzochte gestelde klachten door u worden bevestigd?”

De deskundige geeft daarop het volgende antwoord:

“Bij ontbreken van een neurologisch substraat kunnen conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie geen beperkingen worden aangegeven. Dat is in deze zaak het geval.

Betrokkene had voor het ongeval blijkens dossier en anamnese niet de klachten die hij nu heeft. Er is een relatie in tijd en de aard van het ongevalsmechanisme wordt vaker genoemd in relatie met het optreden van tendomyogene pijnklachten. Dit geldt zowel wanneer sprake is van posttraumatische nekpijn als whiplash associated disorder. Daarnaast is het mogelijk dat de psychiatrische constellatie van betrokkene mogelijk ook aanleiding kan geven tot tendomyogene klachten. Dit betreft evenwel niet mijn competentie. Combinaties zijn eveneens mogelijk. Voor zijn klachten wil ik verwijzen naar het hoofdstuk ‘huidige klachten’ in mijn geneeskundig rapport.

Er is derhalve een relatie in tijd, maar dat wil niet zeggen dat daarmee ook een neurologisch substraat voor de klachten kan worden aangegeven.”

Wat betreft de situatie zonder ongeval antwoordt de deskundige dat blijkens het dossier betrokkene voor het ongeval geen klachten of afwijkingen op neurologisch gebied had die hij thans nog heeft (antwoord op vraag 2 a) en relateert de deskundige dat hij ten aanzien van de neurologische kant van de zaak geen reden heeft om aan te nemen dat [appellant] deze klachten ook zou hebben ontwikkeld wanneer hem het ongeval niet was overkomen (antwoord op vraag 2c).

Uit het rapport van de deskundige blijkt dat [appellant] voor het ongeval de klachten niet had alsook dat de aard van het ongevalsmechanisme vaker wordt genoemd in verband met de tendomyogene pijnklachten (zie hetgeen bij de anamnese onder “Vroegere ziekten, operaties of ongevallen” is opgemerkt alsook het antwoord van de deskundige op vraag 1g) .

In zijn klinische diagnose (zie r.o. 13.2.2.) concludeert de deskundige dat er sprake is van posttraumatische nekklachten na een eenzijdig auto-ongeval, dat de pijnklachten vooral van tendomyogene aard zijn en dat daarbij differentiaal diagnostisch gedacht kan worden aan whiplash associated disorder graad 2.

“Daarnaast bestaat er nog de mogelijkheid dat er in de loop van de tijd tendomyogene nekklachten niet van traumatische aard zijn ontstaan samenhangend met de karakterstructuur en psychiatrische problematiek bij betrokkene. Een combinatie van dit alles is eveneens mogelijk.”

Achmea heeft naar aanleiding van het conceptrapport aan de deskundige hierover nadere vragen gesteld (o.a of de deskundige dit nader kan specificeren, wat hij bedoelt met niet traumatische nekklachten, welke oorzaken nog meer zijn aan te wijzen, hoe frequent deze tendomyogene klachten voorkomen zonder een voorafgaand ongeval).

De deskundige heeft daarop het volgende geantwoord:

“Precieze cijfers hieromtrent zijn beperkt beschikbaar. Chronisch tendomyogene klachten

( > 3mnd) komen volgens Wilgen et al 2006 voor bij 44 % van de mensen in Nederland boven de 25 jaar, waarvan 1/5 deel nekklachten betreft. Uit het Nationaal Kompas kan men aflezen dat in 2011 er een prevalentie bij mannen was van 11400 en vrouwen 13500 met een incidentie van 9100 voor mannen en 9800 voor vrouwen, waarbij wordt aangegeven dat er sprake is van een onderschatting van het werkelijk aantal mensen met nek- en overigens ook bijvoorbeeld rugklachten in de Nederlandse bevolking. Factoren zijn het langdurig in een gefixeerde houding werken, maar ook stress kunnen aanleiding geven tot dit type klachten.”

Achmea wijst er in randnummer 9 van haar memorie na deskundigenbericht op dat tendomyogeen wil zeggen afkomstig van spieraanhechtingen en spieren en dat dit geen objectiveerbare afwijking betreft, maar dat het volgens haar medisch adviseur om aspecifieke klachten gaat. Naast het feit dat de psychiatrische problematiek van [appellant] volgens de deskundige aanleiding kan geven tot deze klachten, die bovendien voorkomen bij 44% van de bevolking (waarvan het in een vijfde van de gevallen om nekklachten gaat), noemt de deskundige stress als een factor die aanleiding kan geven tot dit type klachten en dit is een omstandigheid die volgens de stukken ook bij [appellant] speelt, aldus Achmea.

Het hof is van oordeel dat op grond van de klinische diagnose van de deskundige, mede in onderling verband en samenhang met zijn antwoord op de nadere vragen van Achmea, niet gezegd kan worden dat in dit geval een alternatieve oorzaak voor de nek- en hoofdpijnklachten van [appellant] ontbreekt.

Daarbij is van belang dat de deskundige wijst op het tijdsverloop. Het hof merkt op dat het ongeluk plaatsvond op 15 september 1996, terwijl [appellant] door de deskundige is onderzocht op 18 januari 2016, dus bijna twintig jaar later.

De deskundige heeft het voorts over - in de loop van de tijd ontstane - tendomyogene nekklachten niet van traumatische aard, die hun oorzaak vinden in onder meer de psychiatrische problematiek van [appellant] . De deskundige heeft het hier dus over nekklachten, die niet hun oorzaak vinden in het ongeval, maar die samenhangen met de karakterstructuur en psychiatrische problematiek van [appellant] . Het hof begrijpt dat de deskundige hierbij het oog heeft op de bij [appellant] gestelde diagnose schizofrenie. Daarbij is in deze zaak van belang dat, zoals hiervoor is herhaald, het hof in navolging van de rechtbank heeft geoordeeld dat de beperkingen van [appellant] , voortvloeiende uit de schizofrenie, vanaf 15 september 2001 niet (langer) aan het ongeval kunnen worden toegerekend. Derhalve geldt in dit geval hetzelfde voor de daaruit voortvloeiende (want niet-traumatische) nek- en hoofdpijnklachten.

Verder wijst Achmea er terecht op dat uit het medische dossier van [appellant] blijkt dat bij hem sprake is van stress. Uit het voorafgaande aan de comparitie als productie 2 overgelegde huisartsenjournaal blijkt dat [appellant] in 2012 in oktober, november en december meermalen zijn huisarts heeft bezocht in verband met stressklachten. Gelet op het tijdsverloop tussen deze klachten en het ongeval kan naar het oordeel van het hof ten aanzien van deze stressklachten evenmin worden gezegd dat deze hun oorzaak vinden in het ongeval.

Achmea wijst in randnummer 10 van haar memorie na deskundigenbericht nog op een andere alternatieve oorzaak voor de nek- en hoofdpijnklachten van [appellant] , namelijk dat [appellant] op hoog niveau thai-/kickboksen heeft beoefend. Zij leidt daaruit af dat er toch minimaal spierkneuzingen door de klappen moeten zijn opgetreden, dat hierbij hoofdletsel niet is uitgesloten en dat het dan ook niet goed voorstelbaar is dat het thai-/kickboksen nimmer tot klachten of een blessure bij [appellant] heeft geleid.

De deskundige heeft in reactie op een vergelijkbare vraag van Achmea naar aanleiding van zijn conceptrapportage aangegeven dat bij de anamnese het kickboksen aan de orde is geweest, ook in relatie met de ongevallen/letsels, en dat er in dat kader geen structurele tendomyogene klachten zijn gemeld in de periode dat [appellant] actief sportte.

Het hof gaat daarom als louter speculatief aan deze opmerking van Achmea voorbij.