Uitspraken

Vragen A en B van het hof luidden (de algemene slotvraag buiten beschouwing gelaten) als volgt:

A. Toediening Fraxiparine postoperatief:

“1. Behoort in een situatie als die van [appellante] postoperatief Fraxiparine (naast Sintrom) (eenmalig of meermalen) te worden toegediend? Om welke reden(en)? Waar baseert u dat op (protocollen, richtlijnen, gewoonte etc.)? Is de werking van Fraxiparine anders dan van Sintrom? In welk opzicht, voor zover hier van belang?

2. Wat is het verschil tussen “profylactisch” en “therapeutisch” toedienen van Fraxiparine? Als u de eerste vraag met “ja” beantwoordt, gaat het dan om profylactische of therapeutische toediening?

3. Dient in het algemeen in het medicatieoverzicht en/of het operatieverslag melding te worden gemaakt van de toediening van Fraxiparine?

4. Kunt u uit het dossier, anders dan uit de schriftelijke verklaringen van prof. [het hoofd van de afdeling cardiothoracale chirurgie] en dr. [chirurg] , opmaken of Fraxiparine is toegediend?

5. Vergroot het niet postoperatief toedienen van Fraxiparine het risico op een herseninfarct in de dagen na de operatie? Zo ja, gedurende hoeveel dagen blijft dit risico bestaan? Zo ja, is bij benadering aan te geven hoeveel groter het risico op een herseninfarct daarmee wordt?

6. Kan, indien er – onmiddellijk na de operatie - geen Fraxiparine is toegediend doch wel gedurende zes dagen nadien Sintrom is toegediend, wat leidt tot een gestaag toenemende INR-waarde als hiervoor vermeld, er enige uitspraak over worden gedaan of het herseninfarct zoals dat [appellante] negen dagen na de operatie heeft getroffen veroorzaakt is door dat niet toedienen van Fraxiparine, direct na de operatie? Kunt u, zo mogelijk, dit nader aanduiden met enige graad van waarschijnlijkheid?”

B. Handelen op de EHH op 10 december 2002:

“1. Had naar uw oordeel bij [appellante] de INR-waarde bepaald moeten worden, toen zij zich op 10 december 2002 op de EHH meldde met hartkloppingen? Waar baseert u uw oordeel op?

2. Kunt u iets zeggen over de waarschijnlijke INR-waarde bij [appellante] op 10 december 2002, als u de bij haar tussen 2 en 8 december 2002 en de op 11 december 2002 (2,0) gemeten waarden in aanmerking neemt?

3. Gesteld dat op 10 december 2002 de INR-waarde te laag is geweest, welke behandeling had dan volgens u moeten worden ingezet? Binnen hoeveel tijd heeft zo’n behandeling effect? Kunt u iets zeggen over de kans dat zo’n behandeling het herseninfarct op 11 december 2002 had voorkomen?”

Het algemene deel van het deskundigenrapport luidt, voor zover betrekking hebbende op de met vragen A. en B. aan de orde gestelde kwesties (de onjuiste antistolling rond de operatie waardoor het ICVA is ontstaan), - geparafraseerd - als volgt.

De deskundigen stellen voorop, met betrekking tot de indicatie voor operatief ingrijpen, dat deze goed en conform de richtlijnen (die overigens destijds nog niet van kracht waren; de eerste versie stamt uit 2007) [hier ontbreekt een deel van de zin; hof].

Met betrekking tot het initieel toedienen van Fraxiparine na deze operatie rapporteren de deskundigen dat in de gegevens het toedienen van de Fraxiparine niet kan worden teruggevonden, hoewel in een latere toelichting daarvan wel sprake zou zijn geweest, zodat zij ervan uit moeten gaan dat dit niet is toegediend.

Verder schrijven de deskundigen:

“In 2002 was het algemeen beleid om na deze operatie initieel Fraxiparine te geven en te starten met acenocoumarol (Sintrom) op geleide van de International Normalized Ratio (INR). Volgens de in 2002 vigerende richtlijn voor antistolling bij mechanoprotheses in de aortapositie zou bij patiënte een INR moeten worden nagestreefd van 2.0-3.0 (referentie CHEST 2001, referentie AHA 1998). (…)
In die zin is er sprake geweest van onjuist medicamenteus antistollingsbeleid vlak na de ingreep.

Echter, op basis van de meetwaarden die het effect van de toegediende medicatie weergeven was de werking van de wel toegediende Sintrom dusdanig vlot ingetreden dat er slechts 1 dag (2 december) geen goed antistollingseffect is geweest. Alle daaropvolgende dagen was de intensiteit van antistolling in de goede range tijdens de opname.
In geval dat Fraxiparine daadwerkelijk niet is toegediend, betreft dit een medische fout. Echter, de timing van het ICVA 9 dagen na de operatie, dwz op 11 december 2002, is ruim hierna, na een serie van INR waarden die adequate antistolling weergeven. De INR was op 11 december 2.0, dus ook op de dag zelf was het niveau van antistolling correct, op het streefniveau van de vigerende richtlijnen. Helaas is bij een adequate INR het nog steeds mogelijk een ICVA te krijgen; dit is een gekend probleem bij patiënten met mechano-kunstkleppen. De kans hierop wordt gereduceerd met Sintrom, maar wordt niet nul.
Is er sprake van een relatie tussen het onvoldoende antistolling toedienen, en het optreden van de complicatie? Het is zeer onwaarschijnlijk dat het niet toedienen van de Fraxiparine postoperatief, leidt tot een ICVA vele dagen later, waarbij middels bloedwaarden bewezen is dat bij herhaling het antistollingeffect afdoende is geweest in de dagen ervoor.

(…)

Kort samengevat: naar onze mening zijn onzorgvuldigheden aan te wijzen rond het medicamenteuze antistollingsbeleid perioperatief. Echter, een relatie met het ICVA op 11 december is onwaarschijnlijk, gezien de met laboratoriumwaarden bewezen langdurige goede instelling in de dagen voorafgaand aan het ICVA bij gebruik van Sintrom, zelfs op de dag van het ICVA.”

Het antwoord van de deskundigen op de concrete vragen A. en B. luidt als volgt:

A.

“l. Postoperatief dient er in een casus zoals die van [appellante] ‘een’ vorm van heparine toegediend te worden volgens de richtlijnen geldend in 2002. Dit kan ongefractioneerde heparine zijn (UFH) dan wel laagmoleculaire heparine (LMWH), (ref CHEST). Fraxiparine valt onder de laatste categorie.
De reden hiervoor is dat het bloedverdunnende effect van de Sintrom niet direct intreedt, en daarom dient er een andere vorm van antistolling medicatie gegeven te worden, totdat de INR (maat voor effect Sintrom) in de juiste range is (ref CHEST). Het is dus correct dat er verondersteld wordt dat Fraxiparine en Sintrom andere vormen van antistolling zijn. Fraxiparine remt de activiteit van de stollingsfactoren en werkt vlot. Sintrom remt de aanmaak van de stollingsfactoren; de werking treedt geleidelijk in.
In de casus van patiënt [appellante] zou de INR volgens de vigerende guidelines in 2002 tussen de 2.0 en 3.0 behoren te zijn. In Nederland vertaalt de Trombosedienst dit vervolgens naar een instelniveau van 2.5-3.5 om er extra zeker van te zijn dat het bloed eerder te dun dan te dik is.
Waardes tot 2.0 worden geaccepteerd als ‘goed ontstold’.
Niet alleen in 2002, maar ook nu nog, bestaat er geen eenduidigheid over het feit of de Fraxiparine vlak na een operatie als in deze casus in een profylactische (lagere dosering) dan wel therapeutische Fraxiparine (hogere dosering) gedoseerd dient te worden. Het staat echter niet ter discussie dat er ‘enige vorm van heparine’ gegeven behoort te worden ten tijde van het opstarten van de Sintrom. In dit opzicht is er sprake van een medische fout indien Fraxiparine niet gegeven zou zijn.
Echter, in dit specifieke geval, is er — los van het feit of er wel of geen Fraxiparine is gegeven — reeds vanaf 3 december telkens een adequate INR, een adequaat niveau van bloedverdunning in de dagen voorafgaand aan het ICVA, met een INR van 2.0 op de dag zelf.
Concluderend : Dit maakt het zeer onwaarschijnlijk dat het CVA opgetreden op 11 december gerelateerd is aan een onjuist medisch antistollingsbeleid kort na de operatie.

2. Profylactisch Fraxiparine is het toedienen van Fraxiparine in een dosering van 0.3 cc per dag (2850 EH/dag) om veneuze trombose te voorkomen (trombosebeen). Dit is het minimale antistollingsbeleid dat in de casus van [appellante] had moeten gelden. Therapeutisch Fraxiparine is het toedienen van Fraxiparine in een dosering van ofwel 0.6 cc tweemaal daags (5700 EH 2dd), dan wel 0.8 cc tweemaal daags (7500 EH 2dd) om CVA’s te voorkomen. De dosering is afhankelijk van gewicht en nierfunctie.
Uit de opmerking dat er volgens protocol direct postoperatief 1 x 7500 EH Fraxiparine wordt gegeven in die bewuste periode maak ik op dat het standaardbeleid op de afdeling in 2002 was om een middenweg te zoeken tussen optimale protectie mbt CVA’s en optimale veiligheid mbt bloedingen. In sommige ziekenhuizen wordt voor deze vorm van antistolling de term ‘intensief profylactisch’ gebruikt. Of er daadwerkelijk Fraxiparine gegeven is, valt niet uit het medische dossier op te maken.

3. Het medicatie overzicht dient vanzelfsprekend melding te maken van het al dan niet toedienen van Fraxiparine. Het feit dat dit niet gebeurd is maakt het onmogelijk om te zeggen of patiënt het medicijn heeft toegediend gekregen.

4. Het is niet duidelijk of Fraxiparine is toegediend. Echter, zoals vermeld onder punt 1, de INR was vanaf 3 december in de goede range. Dit betekent dat de antistolling van patiënt met behulp van Sintrom goed geregeld was.

5. Indien Fraxiparine niet wordt toegediend, en de INR is nog niet in de juiste range, dan verhoogt dit de kans op een CVA, waarbij de timing van het CVA dan in principe tijdens de opname ligt, en niet na ontslag. Echter, bij patiënt is er (mogelijk) geen Fraxiparine toegediend, maar was de INR van 3 december tm 8 december goed, wat duidt op correcte antistolling, ondanks de (mogelijk) foute start. De INR op de dag zelf was 2.0. Dit alles maakt het zeer onwaarschijnlijk dat agv onjuiste ontstolling er een CVA is opgetreden.

6. Puur op epidemiologische en klinisch/fysiologische gronden, niet op basis van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek, kan er een uitspraak gedaan worden over het feit of een herseninfarct negen dagen na de operatie gerelateerd is aan het al dan niet toedienen van Fraxiparine kort na de operatie. Zoals gezegd was de antistolling van 3 december tot 8 december goed geregeld, zoals blijkt uit de INR waarden. De eventuele fout in het begin heeft derhalve geen nadelige gevolgen gehad, de antistollingswaarden vanaf 3 december zijn in orde. Het is zeer onwaarschijnlijk dat een eventuele vergissing in periode kort na de operatie heeft geleid tot het CVA op dag 9. Kansen passend bij dit onwaarschijnlijke scenario zijn niet te geven, bij gebrek aan gepubliceerde data, een eventuele kansinschatting zou een ‘educated guess’ zijn op basis van ervaring. Het dient gerealiseerd te worden dat zelfs bij een goed ingestelde INR er nog steeds de kans op een ICVA bestaat: Sintrom verlaagt de kans op een ICVA bij mechanoprotheses, maar deze wordt niet nul.

7. Bij herhaling wordt gesteld dat er volgens [appellante] en haar raadsman een hematoloog zou moeten worden geraadpleegd om deze casus te beoordelen. In onze optiek zou dit afbreuk doen aan de beoordeling van de casus, aangezien de specifieke cardiologische/cardiochirurgische problematiek een context betreft waar de hematoloog weinig ervaring mee heeft. Wel dient een eventueel vervolg beoordeeld te worden door een cardioloog met klinische ervaring op dit gebied, en met specifieke expertise op verschillende deelgebieden, te weten : 1) kleplijden 2) antistolling 3) cardiothoracale chirurgie.”

B.

“1. Protocollair was het correct geweest om bij een patiënt die Sintrom gebruikt een INR te bepalen. Net zozeer als het correct is om bij een patiënt met suikerziekte een glucose waarde te meten, had het correct (maar niet strikt noodzakelijk) geweest in de casus van [appellante] een INR te bepalen.
Echter, met de kennis dat de INR van 3 tm 8 december goed was, is er geen strikte indicatie de INR opnieuw te bepalen op 10 december, tenzij patiënte bijvoorbeeld klachten van braken/diarree of koorts vertoonde (dit kan medicatie opname/effect verstoren). Een andere strikte indicatie om opnieuw een INR te bepalen had boezemfibrilleren/atriumfibrilleren geweest, of een atriale flutter/boezemflutter. In dat geval had namelijk gesteld kunnen worden dat de streef INR verhoogd diende te worden van een INR 2.0-3.0, naar 2.5-3.5, waarbij een waarde als 2.0 op 11 december niet acceptabel zou zijn geweest. (ref CHEST) Voor zover uit het dossier op te maken berustten de hartkloppingen niet op atriumfibrilleren/flutter, en is er, in dit specifieke geval, dus niet fout gehandeld door geen INR te bepalen.

2. Het is onmogelijk om met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid iets te zeggen over de INR waarde op 10 december. Het is aannemelijk dat — gezien de zeer goede instelling in de eerste dagen na de ingreep — de INR eerder goed dan fout zal zijn geweest. Echter, deze inschatting moet worden gezien in de context dat in de eerste 3 maanden bij instelling op antistollingstherapie met Sintrom de INR in Nederland ongeveer 70% van de tijd correct zal zijn. Dit is inherent aan het medicijn, een score van 70-80% is het maximaal haalbare. Hiervoor verwijs ik u naar de jaarrapporten van de verschillende Trombosediensten in Nederland. Ook de verdere speculaties over wat er was gebeurd als de INR wél bekend zou zijn geweest, en of er dan wél mogelijk een CVA had kunnen worden voorkomen dienen te worden geplaatst in de volgende context: bij behandeling door de Trombosedienst is de INR ook niet ‘iedere dag bekend’, en bij een ICVA is het dan niet gebruikelijk dat er door betrokken patiënten wordt gesteld dat het weten van de INR twee dagen van te voren mogelijk een ICVA had kunnen voorkomen.

3. Zelfs al was de INR bepaald, en zelfs al was deze te laag geweest, dan was dit -gezien bovenstaande context - niet direct een reden geweest om bijvoorbeeld Fraxiparine (wat direct werkt) toe te dienen tot de INR weer goed was. In het dagelijks leven komen patiënten eens per twee, drie, soms vier weken bij de Trombosedienst, en in die tussenliggende periode is de INR ook wel eens niet goed, gezien het variabele effect van Sintrom. Het feit dat er in de huidige casus zo’n focus ligt op 1 enkele (mogelijk onterecht) niet bepaalde INR waarde staat niet in relatie tot de dagelijkse realiteit van controle/monitoring en bijstelling van antistollingstherapie.
De enige harde indicatie dat er een INR bekend had moeten zijn is atriumfibrilleren/atriumflutter, omdat dit hier een therapeutische consequentie aan verbonden zou kunnen hebben gelegen, nl. een verandering van de intensiteit van de antistolling, waarbij de INR van 2.0-3.0 naar 2.5-3.5 had moeten worden bijgesteld, en waarbij een INR van 2.0 op 11 december te laag zou zijn geweest.
In afwezigheid van atriumfibrilleren, had bij een INR van 1.5-2.0 prima volstaan kunnen worden met afwachten. Zelfs al was gekozen tot het geven van extra tabletten Sintrom, dan nog is het zeer lastig in te schatten in hoeverre dit een CVA had kunnen voorkomen. Het effect hiervan duurt zeker een dag, en er dient vermeld te worden dat de tijd in de therapeutische range (TTR) een betere voorspeller is voor toekomstige gebeurtenissen, dan een enkele INR waarde op een bepaalde dag (ref TTR).

4. Het is van belang te realiseren dat bij iedere patiënt op Sintrom de INR wel eens niet goed is. In een zeer goed gereguleerde situatie is dit alsnog altijd rond de 20-30% van de metingen het geval. Zoals gezegd verwijs ik u hiervoor naar de jaarrapporten van de verschillende Trombosediensten in Nederland. Ondanks het feit dat dit regelmatig voorkomt, is het voorkomen van CVA’s veel infrequenter. Bovendien is er met name een relatie tussen de mate waarin de antistolling over een bepaalde periode beter/minder goed gereguleerd is, en niet zozeer met een enkele INR waarde op een enkele dag.”

Het slot van het rapport luidt (dit is opgenomen na vraag C. welke hierna wordt besproken):

“In de context van een net gemaakte wond, wordt vaak bewust - voor een kort aantal dagen na de ingreep - een wat minder intens antistollingsbeleid gevoerd, ter preventie van bloedingen.”

Vraag C van het hof luidde als volgt:

C. Deelname aan wetenschappelijk onderzoek:

“1. Brengt het wetenschappelijk onderzoek dat bij [appellante] is verricht (het nemen van een biopt tijdens de operatie) een risico mee op het vormen van stolsels, of kan dit de stolselvorming bevorderen? Zo ja, (hoe) had dit in de patiënten informatie over het wetenschappelijk onderzoek vermeld moeten worden?

2. Wat is uw oordeel over het nemen van zo’n biopt bij een patiënte als [appellante] , met uitgebreide verkalkingen en een ernstige aortaklepstenose en gelet op haar algemene medische conditie?”

In de inleiding van het rapport wordt hieromtrent opgemerkt:

“Er is tijdens de operatie een biopt van de linkerhartkamer genomen: zij heeft daarvoor een toestemmingsformulier getekend waarin geen melding gemaakt wordt van een (kleine) kans op trombose.
De onder punt 34 van de dagvaarding genoemde redenering is op zich juist.
Formeel gezien heeft patiënte gelijk dat ten onrechte in het toestemmingsformulier niet vermeld staat dat er een (kleine) kans op trombose is, maar het is dan merkwaardig dat zij wel voor akkoord tekent voor een kleine kans op bloeding.
Overigens is er in de literatuur weinig gerapporteerd over ICVA na of als complicatie van endomyocardiale biopsieën. Op basis van onze literatuur search, en de timing van het ICVA, is het voor ons niet aannemelijk dat het ICVA dag 9 (na 8 afgeronde dagen), een relatie heeft met de biopsie.

(…)

Het nemen van de biopsie heeft vrijwel zeker geen relatie met het ICVA. De timing van procedure gerelateerde ICVA’s ligt gebruikelijk rond de eerste 24-48 uur na de ingreep. Puur protocollair had het toestemmingsformulier een (kleine) kans op trombotische complicaties dienen te vermelden. De gevolgde toestemmingsprocedure lijkt voor de toen geldende standaard adequaat.”

Antwoord op vraag C:

“1. Het wetenschappelijk onderzoek zal op zichzelf— een (kleine) kans meebrengen op een trombo-embolisch event, zoals een ICVA. Dit geldt voor elke biopsie, ook een biopsie die niet verricht wordt in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Deze complicatie had wel vermeld dienen te worden in de patiënten informatie, hierin heeft patiënte gelijk. Voor de populatie die het onderzoek zal ondergaan is de kans op een trombo-embolisch event erg klein, en niet hoger dan wanneer de ingreep zou worden verricht op grond van een klinische indicatie, zonder primair wetenschappelijke interesse.
Echter, in het specifieke geval van [appellante] , kan de ingreep bij een sterk verkalkte aortaklep een hoger risico vormen, dan bij ‘de gemiddelde patiënt’. Procedure gerelateerde CVA’s kunnen o.a. samenhangen met losgeraakte kalk van de aortaklep bij het manipuleren met de gebruikte materialen, wat in het klassieke geval leidt tot CVA’s tijdens dan wel kort na de procedure, waarbij een maximum wordt aangehouden van 24-48 uur. Het is zeer onwaarschijnlijk, zelfs zo goed als uitgesloten, dat het CVA op 9 dagen is gerelateerd aan de procedure.

2. Zoals beschreven onder 1. wordt hiermee meer risico genomen dan bij de ‘doorsnee patiënt’ bij wie een biopt wordt genomen. De schriftelijke informatie had de (geringe) kans op een CVA dienen te vermelden, daarbij aantekenend dat dit ook voor een biopsie geldt die niet in het kader van wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan. In het specifieke geval van [appellante] had gerealiseerd/verteld dienen te worden dat het uitgangsrisico hoger zou liggen dan het (geringe) risico dat er gemiddeld bestaat. Echter, de timing van het CVA, en de correcte antistolling van 3 dec tm 8 december sluiten zo goed als zeker uit dat het CVA samenhangt met de biopsie.”