Uitspraken

“Subsidiair verzoekt de advocaat om een second opinion van een psychiater ten aanzien van de diagnostiek en het behandelbeleid. (…)

De psychiater geeft aan een second opinion niet nodig te vinden omdat er reeds voldoende psychiaters en onafhankelijk psychiaters bij de behandeling betrokken zijn geweest. (…)

De rechtbank ziet geen aanleiding om thans een deskundigenonderzoek te bevelen. Uit de stukken en de toelichting van de psychiater blijkt dat er reeds meerdere (ook onafhankelijke) psychiaters betrokken zijn (geweest) bij haar behandeling. Over de gestelde diagnose, die ook door meerdere psychiaters is bevestigd, bestaat bij de rechtbank bovendien geen twijfel.”

Het onderdeel klaagt naar de kern genomen dat dit oordeel van de rechtbank onbegrijpelijk is, omdat noch uit het proces-verbaal van de mondelinge behandeling, noch uit de bestreden beschikking blijkt op welke psychiaters de rechtbank met dit oordeel doelt en ook niet in welke periode een en ander speelt. Daarnaast is het oordeel onbegrijpelijk, omdat een bij de behandeling betrokken psychiater geen onafhankelijk psychiater is. Voorts maakt het oordeel van de rechtbank niet duidelijk waarom de rechtbank het advies van een onafhankelijke psychiater om een second opinion te laten uitvoeren, naar welk advies de advocaat van betrokkene in de pleitaantekeningen voor de mondelinge behandeling expliciet heeft verwezen, passeert. Een en ander klemt te meer nu de onafhankelijk psychiater verwacht dat een second opinion enige beweging kan brengen in de behandelimpasse waarbij betrokkene zowel medicatie als alle vormen van begeleiding weigert. Het geheel voorbij gaan aan hetgeen de onafhankelijk psychiater over een second opinion schrijft, terwijl hiernaar door de advocaat van betrokkene ook uitdrukkelijk is verwezen, betekent dat niet voldaan is aan de motiveringseisen die blijkens de beschikking van de Hoge Raad van 29 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS5978 moeten worden gesteld aan een afwijzing van een verzoek om een contra-expertise.

“Het enige waar betrokkene in gesprek voor open staat is voor een second opinion m.b.t. de diagnostiek en behandelbeleid die haar inziens tot nu toe niet goed verlopen is. Mogelijk dat het proces van een second opinion enige beweging kan brengen in de huidige behandelimpasse waarbij betrokkene zowel medicatie als alle vormen van begeleiding weigert.”

In het op 8 augustus 2017 opgestelde behandelplan is op p. 4 en 5 bij de aanvullende afspraken een “aanzegbrief dwangbehandeling bij extern gevaar” opgenomen. In die brief wordt vermeld:

“Als uw behandelaren ([betrokkene 1] en [betrokkene 2]) hebben wij besloten uw psychiatrische aandoening te behandelen, ondanks het feit dat u hier niet mee instemt. (…)

Wij vinden dat er sprake is van paranoïde ideeën waarmee u uw omgeving ernstig belast en nog verder kan belasten. (…)

Ten tijde van opname is gebleken dat de paranoïde ideeën, het chaotisch gedrag en de manisch ontregeling blijft bestaan. En dat u dat, mits u hierin beperkt wordt, ook naar buiten uitdraagt. (…)

In de richtlijn Bipolaire stoornissen en Psychotisch stoornissen, wordt aangegeven dat farmacotherapie een essentieel onderdeel is van de behandeling van een bipolaire stoornis. Een goede behandeling zonder medicatie is voor u dan ook niet mogelijk. (…)

Deze behandeling zullen wij willen uitvoeren is in het kader van artikel 38c eerste lid a van de wet BOPZ. Tot op heden is het niet gelukt met u tot overeenstemming te komen over een behandeling die tot (voldoende) verbetering van uw situatie leidt. De dwangbehandeling wordt gegeven omdat het gevaar, dat aanleiding was voor uw gedwongen opneming, zonder deze behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Dit besluit is genomen nadat er een second opinion is gegeven door [psychiater 2], psychiater, die met u hierover op maandag 12 juni 2017 heeft gesproken en met wie u uw visie op de situatie heeft kunnen bespreken.

[psychiater 2] geeft schriftelijk aan:

“Er duidelijk sprake van een manisch psychotisch toestandsbeeld, vanuit dit toestandsbeeld is er sprake van extern gevaar in de vorm van maatschappelijke teloorgang en agressief (…) gedrag van haar naar derden, danwel van derden naar haar.

(Betrokkene) heeft oplopende spanningen en grensoverschrijdend gedrag. Er is gestart met een prikkelarme omgeving (kamerprogramma) en al lange tijd aanbieden van de voorgeschreven medicatie, echter weigert dit in te nemen. (Betrokkene) heeft geen ziektebesef, en –inzicht, dit maakt dat betrokkene wilsonbekwaam is ten aanzien van de te nemen beslissing opgenomen te zijn en medicatie in te nemen (Betrokkene) is op dit moment gedwongen opgenomen in Kliniek Groningen. Mijn inziens is de inzet van dwangmedicatie doelmatig en noodzakelijk aangezien er niet op een andere wijze het toestandsbeeld (en het daaruit voortvloeiende gevaar) behandeld kan worden. Prikkelarme omgeving is niet genoeg voor de behandeling van (betrokkene). (subsidiair). Eerdere medicamenteuze behandeling (depakine met cisordinol) zorgde voor een goed herstel. De inzet van medicatie is mijns inziens ook proportioneel, mede om de duur van de opname en het lijden van betrokkene te verkorten.”

Het verzoek om een second opinion zag blijkens de beschikking van de rechtbank op

de diagnostiek en het behandelbeleid. De machtigingsprocedure in de Wet BOPZ heeft slechts betrekking op de beslissing tot (voortzetting van een) gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis. De psychiatrische behandeling in het ziekenhuis en eventuele bezwaren van de patiënt daartegen kunnen, zo nodig, aan de orde worden gesteld bij de vaststelling van het behandelplan (zie art. 38a lid 3 Wet Bopz) of in het kader van een klacht op de voet van art. 41 Wet Bopz.5 Voor zover het verzoek om een second opinion betrekking had op de wijze van behandeling, behoefde de rechtbank dit verzoek binnen het kader van de machtigingsprocedure niet in behandeling te nemen.6 Dit maakt dat zij ook niet behoefde in te gaan op de opmerking van de geneesheer-directeur in de geneeskundige verklaring dat het proces van een second opinion mogelijk enige beweging kan brengen in de huidige behandelimpasse. Ik merk overigens op dat ik de betreffende passage in de geneeskundige verklaring niet lees als een advies of een aanbeveling tot het doen van een second opinion. De mogelijkheid is slechts genoemd, omdat dat het enige was waarvoor betrokkene blijkens de geneeskundige verklaring in een gesprek met de geneesheer-directeur open stond.

“(…) betrokkene (is) herstellend van de laatste psychotische episode, dit zal nog enige tijd vragen die langer is dan de geldigheidsduur van de lopende machtiging. Een bipolaire stemmingsstoornis kent een langdurig beloop.”

Onder kopje 4 “Gevaar” is de vraag onder a “op grond van welke gedragingen van betrokkene oordeelt u dat de stoornis van de geestvermogens een gevaar oplevert voor betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen?” als volgt beantwoord:

“Voorafgaand aan de opname blijkt uit de beschikking van de huidige machtiging dat er sprake was van conflicten in de buurt, overlast zich uitend in lawaaioverlast, het zich niet laten begeleiden door anderen. Er is nu sprake van een kwetsbaar evenwicht waarbij betrokkene aangeeft geen medicatie te gebruiken zodra dat niet meer hoeft en er uit de voorgeschiedenis duidelijk blijkt hoe groot het risico is op gedrag wat ernstig nadeel voor haarzelf oplevert wanneer zij opnieuw floride psychotisch wordt.”

“De rechter (…): betrokkene verblijft thans met een voorlopige machtiging in de kliniek. Er wordt toegewerkt naar ontslag onder voorwaarden en daarover is geen overeenstemming.

Betrokkene beaamt dat. Zij wil geen voorwaarden. (…)

het enige wat zij nog in de kliniek doet is slapen. (…)

De psychiater vertelt dat betrokkene is overgeplaatst vanuit Groningen. Daar heeft ze eerder dwangbehandeling gehad. Na het staken hiervan ontstond een recidief psychotisch beeld dat leidde tot een langdurige opname. Betrokkene is overgeplaatst naar de kliniek in Zuidlaren in verband met de verwachting dat het hersteltraject van betrokkene lang zou duren. Betrokkene is het thans wéér niet eens met de medicatie. Het toestandsbeeld is nu deels in remissie maar het lukt niet om met betrokkene in gesprek te gaan over het vervolg van de behandeling, over wat (…) nodig (is) voor herstel en terugkeer naar huis. Betrokkene is niet bereid hier aan mee te werken. (…)

Het is de bedoeling dat betrokkene over niet al te lange tijd met voorwaardelijk ontslag zal gaan en dat de behandeling en begeleiding ambulant vervolgd zullen worden. Daarbij gaat het voornamelijk om gebruik medicatie en het toezicht erop.

Als tweede optie wordt gedacht aan het nemen van het risico dat betrokkene alle contacten verbreekt. De vaste verwachting is dat betrokkene de medicatie zal laten staan en dat er binnen drie maanden sprake zal zijn van een recidief beeld met persoonlijke en maatschappelijke schade en verlies van woning.

De situatie is thans dat wordt bekeken hoe het thuis gaat met betrokkene, onder voortzetting van de dwangbehandeling. (…) De kans is groot dat er binnenkort een gedwongen uithuiszetting wordt opgestart.

(…)

De verpleegkundige vertelt dat betrokkene in de huidige situatie afspraken na komt. Hij vertelt tevens dat betrokkene medicatie nodig heeft.

(…)

De advocaat (…) vraagt zich af wat in deze zaak proportioneel is. Misschien moet er toch maar een risico worden genomen.”

“Betrokkene is thans herstellende van een maniform en paranoïd gekleurd psychotisch beeld, gepaard gaande met veel overlast in de buurt. De symptomen zijn als gevolg van de dwangbehandeling in ernst afgenomen maar het evenwicht is nog zeer kwetsbaar. Er is inmiddels gestart met verlof naar huis. In de week van 30 oktober jl. heeft de woningbouwvereniging bij het ambulant team van Lentis melding gemaakt van overlast door betrokkene. Zij overwegen haar uit huis te zetten. Dat zou voor betrokkene de derde woning zijn die ze verliest. Betrokkene heeft geen zicht op haar eigen aandeel in de conflicten in de thuissituatie. Ze heeft weinig ziektebesef en -inzicht en is fel tegen medicatie: dat vindt zij vergif. Volgens de behandelaar zal het staken van de medicatie echter binnen drie maanden leiden tot een recidief. Toezicht op het gebruik van medicatie is daarom cruciaal. Er is geen sprake van samenwerking met het behandelend team en geen overeenstemming over het behandelbeleid. Ook de relatie met het ambulante team is ontwricht. Betrokkene voert een permanente strijd ten aanzien van elke behandelbeslissing. Het enige sociale contact van betrokkene is met haar moeder, die haar bevestigt in haar standpunten. Gezien het huidige kwetsbare evenwicht zou het passend zijn toe te werken naar een voorwaardelijk ontslag. Gezien het feit dat betrokkene pertinent weigert mee te werken aan voorwaarden, heeft de behandelaar evenwel verzocht om continuering van de klinische gedwongen zorg, om de dwangbehandeling te kunnen voortzetten en om de psychische gezondheid van betrokkene verder te stabiliseren, zodat zij haar autonomie hopelijk herwint en haar gedrag als gevolg van de psychische stoornis niet meer zal leiden tot ernstig nadeel voor haarzelf.

(…)

De advocaat vraagt het verzoek af te wijzen. In haar visie is er sprake is van een (niet meer toelaatbare) paraplumachtiging: een drukmiddel om betrokkene medicatie te laten innemen en tot het verkrijgen van een behandelovereenkomst, welke er naar haar oordeel niet zal komen.

(…)

Gebleken is dat het gevaar onvoldoende door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Betrokkene weigert zich te houden aan de aan haar te stellen voorwaarden, waaronder het innemen van medicatie. Onder deze omstandigheden blijft (om het gevaar af te wenden) een machtiging nodig om eventueel dwangmedicatie te kunnen toedienen en betrokkene in haar vrijheden te kunnen beperken.”

Het onderdeel is tevergeefs voorgesteld. Uit de gedingstukken blijkt dat een daadwerkelijke opneming van betrokkene, zij het wellicht voor korte duur, in de bedoeling lag. Uit de stukken blijkt dat het herstel van de laatste psychotische episode nog enige tijd zal duren. Er is sprake van een kwetsbaar evenwicht, waarbij het gebruiken van medicatie cruciaal is om een terugval te voorkomen. In de situatie dat verwacht wordt dat betrokkene de medicatie zal staken, indien zij niet meer verplicht wordt tot het innemen daarvan, heeft de rechtbank de machtiging tot voortgezet verblijf kunnen verlenen. Het doel van de machtiging was om dwangbehandeling te kunnen voortzetten en om de psychische gezondheid van betrokkene verder te stabiliseren.

De omstandigheid dat betrokkene elke dag overdag de kliniek verlaat, maakt niet dat de rechtbank niet tot de slotsom kon komen dat betrokkene onvrijwillig in het ziekenhuis was opgenomen. Uit de beschikking blijkt dat de rechtbank het verweer dat sprake is van een niet toelaatbare paraplumachtiging heeft verworpen.

“(Betrokkene) zit al geruime tijd op de open afdeling en heeft alle vrijheden. Het feit dat (betrokkene) al zo lang op een open afdeling verblijft, verhoudt zich ook niet goed met een machtiging voortgezet verblijf voor een jaar. Het is niet te verwachten dat (betrokkene) een jaar opgenomen zal blijven.

(…)

Meer subsidiair verzoek ik u de machtiging voor een kortere duur toe te wijzen, ik denk aan maximaal drie maanden. Immers, het idee is dat toegewerkt wordt naar ontslag, dan is er geen reden de machtiging voor een jaar toe te wijzen en kan gesteld worden dat de machtiging anders gebruikt wordt als ambulante dwangbehandeling.”

In het proces-verbaal van de mondelinge behandeling is het volgende opgenomen:

“(…) Wat betreft de duur van de machtiging merkt de psychiater op dat drie maanden geen toegevoegde waarde heeft. Een langere termijn is nodig om gesprekken met betrokkene te voeren en wellicht de medicatie aan te passen. De kliniek is altijd bezig met de vraag wat proportioneel is en zal een rechterlijke machtiging geen dag langer laten duren dan nodig is. Dat staat los van de toegewezen termijn of een paraplumachtiging.”

De rechtbank heeft in haar beschikking van 22 november 2017 de verzochte machtiging tot en met 8 november 2018 verleend en heeft daartoe op p. 3 van de bestreden beschikking als volgt overwogen:

“De behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden na het einde van de geldigheidsduur van de voorafgaande machtiging. De rechtbank houdt hiermee rekening bij de bepaling van de geldigheidsduur van de nieuwe machtiging”.

Een machtiging voortgezet verblijf kan worden verleend voor ten hoogste één jaar (art. 17 lid 3 Wet Bopz). Het staat de rechter vrij om, indien daar redenen voor zijn, deze machtiging voor kortere termijn te verlenen.11 De rechtbank behoefde echter niet te motiveren waarom zij de machtiging niet voor een kortere duur verstrekte, waarbij ik opmerk dat de rechtbank in haar beschikking heeft verwezen naar hetgeen de psychiater ter terechtzitting heeft opgemerkt over de duur van de machtiging. Hoewel de rechtbank niet uitdrukkelijk overweegt waarom de machtiging niet voor kortere duur wordt afgegeven, zou daaruit een impliciete motivering kunnen worden afgeleid. Het onderdeel is tevergeefs voorgesteld.