De verdediging bestrijdt dat de verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, dat bij het schoonmaken van de silo levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers, althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers, ontstond of te verwachten was, omdat de veehouder [betrokkene 1] ten onrechte niet had gemeld dat zich spuiwater in de silo bevond. Volgens de verdediging is het ongeval uitsluitend te wijten aan de toevoeging van spuiwater en zou de bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo aanwezige hoeveelheid rundermest geen levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid kunnen opleveren. In dit verband is gesteld dat de conclusie in de rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest van juli 2016, van N. Verdoes en F.E. de Buisonjé, werkzaam bij Wageningen UR Livestock Research, "dat ook in geval er geen spuiwater wordt toegevoegd, dodelijke concentraties verstikkende gassen waaronder H2S kunnen ontstaan bij het mixen en verpompen", niet gebaseerd is op deugdelijk onderzoek. De rechtbank heeft deze rapportage mede ten grondslag gelegd aan haar conclusie dat de verdachte onder deze omstandigheden haar werknemers niet had mogen opdragen om de betreffende werkzaamheden te verrichten.
Het hof stelt vast dat N. Verdoes en F.E. de Buisonjé in hun rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest hebben gesteld: "Ook als geen spuiwater in mest aanwezig is, kan een dodelijke hoeveelheid verstikkende gassen en H2S vrijkomen (Counotte et al, 1998)" [in plaats van 1998 leest het hof hier: 1988], In de literatuurlijst bij deze rapportage is onder andere opgenomen: "Counotte, G.H.M., B. van Keulen, G.W. Lieben, E. Mulder, L.T. van der Veen, D. Verbiesen en P. Zandstra, 1988. Gevaren bij het mixen van mengmest in ligboxenstallen: het vrijkomen van zwavelwaterstofgas en blauwzuurgas. Arbeidsinspectie regio Noord te Groningen, Gezondheidsdienst voor Dieren in Noord Nederland, Gezondheidsdienst voor Dieren in Overijssel en Flevoland". Voor zover de verdediging stelt dat het onderzoek en de verklaringen ter zitting van Verdoes en De Buisonjé de conclusie niet kunnen dragen, dat de aanwezigheid van een hoeveelheid rundermest in een silo als hier aan de orde op zichzelf al levensgevaarlijk is, is dat een terechte constatering. Genoemde deskundigen hebben daar zelf geen onderzoek naar verricht, terwijl zij desgevraagd ter zitting niet konden onderbouwen waarop hun conclusie is gestoeld dat rundermest in situaties als hier aan de orde levensgevaarlijk is. Dit betekent dat de verdediging terecht heeft gesteld dat de rapportage van Verdoes en De Buisonjé, en hun verklaringen als deskundige ter zitting, niet voor het bewijs van het desbetreffende deel van de tenlastelegging kunnen worden gebruikt.
Het vorenstaande neemt niet weg dat het onderzoek van Counotte et al. wel een rol kan spelen voor het bewijs. Dit rapport is als bijlage bij het proces-verbaal gevoegd van [verbalisant 1] en [verbalisant 2], arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW, evenals een deskundigenrapportage van [betrokkene 2], specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne en Chemische veiligheid bij het Expertisecentrum van de Directie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale zaken en werkgelegenheid.
Het rapport van Counotte et al. is gestoeld op een onderzoek naar vrijkomende gassen bij het mixen van mest in mestkelders. Het onderzoek betrof 22 representatief geachte rundveehouderijen en strekte zich uit over het gehele jaar om seizoensgebonden invloeden uit te kunnen sluiten. De onderzoekers hebben, onder andere, het volgende geconcludeerd. Zwavelwaterstof en cyanidegas zijn in dermate uitzonderlijk hoge concentraties aanwezig, dat zij afzonderlijk een acute dood tot gevolg kunnen hebben, nog afgezien van het kooldioxide-effect. Vooralsnog moet worden aangenomen dat bij een optredende vergiftiging de zwavelwaterstof een overheersende rol zal spelen. De diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder, had geen invloed op de concentratie van de gassen. Er zijn vele factoren die invloed hebben op de hoogte van de gevonden gasconcentraties. Geen enkele factor kan als zodanig overheersend worden beschouwd. Dit betekent dat er noch een garantie kan worden gegeven ten aanzien van de veiligheid, noch een verklaring voor de opgetreden gasconcentraties.
Aan de rapportage van [betrokkene 2] ontleent het hof de volgende passages. Het komt voor dat spuiwater, afkomstig uit luchtwassers gebruikt in de varkenshouderij, wordt toegevoegd aan mest. Bij menging van spuiwater en mest kan zwavelwaterstof vrijkomen. Het is mogelijk dat de totale hoeveelheid zwavelwaterstof uit een stilstaande laag mest waaraan spuiwater is toegevoegd hoger kan uitvallen dan uit rundermest alleen. Voor de te treffen maatregelen maakt dit gezien het feit dat uit rundermest al dodelijke concentraties mestgassen kunnen voorkomen geen verschil. Een mestsilo moet gezien worden als een besloten ruimte. In een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd uitgegaan worden van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar. Plotseling kan er een hoeveelheid gevaarlijke stoffen vrijkomen die direct gevaar voor leven kan veroorzaken. Voor rundermest, wanneer er anaerobe vergisting kan plaatsvinden, zijn bij metingen tijdens mixen waarden vastgesteld die tot honderden ppm’s zwavelwaterstof oplopen. Een dergelijke concentratie kan dodelijk zijn (hetgeen bij eerdere ongevallen, zoals het overlijden van twee personen bij het mixen van mest in St. Nicolaasga in 2008, het geval is geweest, zie ook het rapport van de OVV, bijlage ADM-004 van het onderzoeksdossier RENDEUX van de Politie voor een overzicht van ongevallen). Bij de werkzaamheden in de mestsilo in Makkinga moest van te voren uitgegaan worden van een situatie die potentieel levensbedreigend was. Hierop hadden de maatregelen bij de werkzaamheden afgestemd moeten worden. Het werkplan dat beschikbaar was geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in een silo.
[medeverdachte] heeft verklaard dat hij de folder "Mest, stink er niet in" van de Stichting Gezondheidszorg Agrarische Sector (STIGAS) kende. In deze folder staat onder andere de volgende vuistregel: "Ga er altijd vanuit dat gevaarlijke gassen in de opslag- en giertank aanwezig zijn en dat er bovendien een gebrek aan zuurstof is".
Het hof ziet geen aanleiding om de conclusies uit het onderzoek van Counotte et al. over de aanwezigheid van gevaarlijke gassen in mestkelders en het vrijkomen van die gassen bij mixen niet van overeenkomstige toepassing te achten op de situatie in de silo waarin de werknemers van verdachte op 19 juni 2013 aan het werk zijn gegaan. Hoewel achteraf niet exact meer kon worden vastgesteld hoeveel mest zich bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo bevond, is voldoende gebleken dat sprake was van een zodanige hoeveelheid rundermest dat de enkele aanwezigheid daarvan al levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid met zich meebracht, in aanmerking genomen de conclusie uit het onderzoek van Counotte et al. dat de diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder geen invloed had op de concentratie van de gassen. Dat dit gevaar waarschijnlijk nog groter zou zijn geweest als gevolg van de toevoeging van spuiwater, terwijl achteraf evenmin kon worden vastgesteld welke hoeveelheid hiervan nog in de silo aanwezig was, maakt dit oordeel niet anders. Evenmin kan aan dit oordeel afdoen dat [betrokkene 1] niet aan verdachte heeft meegedeeld dat spuiwater aan de silo was toegevoegd. Ook de door de verdediging ingeschakelde deskundige [betrokkene 3], die heeft gerapporteerd over de invloed van spuiwater, heeft desgevraagd ter zitting erkend dat de in de silo aanwezige hoeveelheid mest ook zonder de toevoeging van spuiwater levensbedreigende gassen kon bevatten. Het hof ziet geen aanleiding om het door de verdediging overgelegde rapport gasmetingen van mestopslagadvies Knijnenburg in zijn overwegingen te betrekken, omdat dit rapport niet kan worden beschouwd als een onafhankelijk deskundigenadvies dat is gebaseerd op een deugdelijk wetenschappelijk onderzoek.
In aanmerking genomen het onderzoek van Counotte et al., de rapportage van [betrokkene 2] en de verklaring van [medeverdachte] dat hij bekend was met vorengenoemde folder van STIGAS, en gezien het op de silo waarin de werkzaamheden werden verricht aangebrachte bord waarmee gewaarschuwd wordt voor levensgevaarlijke gassen, acht het hof bewezen dat verdachte redelijkerwijs moest weten dat bij de uitvoering van de opgedragen werkzaamheden zonder het treffen van adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was.
Ten aanzien van de achter de aandachtsstreepjes in de tenlastelegging opgenomen feiten en omstandigheden, die de vraag betreffen of adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen zijn getroffen, overweegt het hof nog het volgende.
Het hof acht bewezen dat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's voor werknemers met zich (mee) bracht. Weliswaar is uit de stukken gebleken dat verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft laten opmaken (d.d. 10 maart 2009, opgemaakt door [betrokkene 4], adviseur van STIGAS) en in aanvulling daarop een Taak- Risicoanalyse (d.d. 14 maart 2013), maar deze zien niet op de reiniging van mestsilo's.
Verdachte beschikte ten tijde van het ongeval over een door [medeverdachte] opgesteld "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten". Dit werkplan zou vlak voor het ongeval binnen het bedrijf van verdachte zijn uitgezet. Zoals [betrokkene 2] in zijn rapportage heeft vastgesteld zijn niet alle benodigde handelingen om veilig te kunnen werken in het werkplan uitgewerkt, is geen aandacht besteed aan preventieve maatregelen en is niet aangegeven wat er moet gebeuren als sprake is van een afwijkende situatie.
Vast staat dat tijde van de werkzaamheden geen doeltreffende maatregelen waren getroffen om [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden. [slachtoffer 2] beschikte niet over een (deugdelijke) ademluchtvoorziening als perslucht waarmee hij [slachtoffer 1] in geval van nood kon benaderen. Het bellen van het alarmnummer kan niet als een noodmaatregel worden beschouwd.
Op 9 juli 2013 is [betrokkene 4] door de verbalisanten gehoord. Hij heeft toen verklaard dat hij in 2009 samen met de bestuurder van verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft opgemaakt. Hij heeft deze naar [medeverdachte] verstuurd, vergezeld van de folder "Mestgassen, stink er niet in". Uit zijn verklaring volgt dat het onderwerp "schoonmaken van mestsilo's" wel aan de orde is geweest, maar dat dit onderwerp niet nader is uitgewerkt in de Risico-inventarisatie en -evaluatie. Verder heeft hij verklaard dat het werkplan van verdachte hem niet bekend is.
In aanmerking genomen dat een risico-inventarisatie en -evaluatie ontbrak die betrekking had op het reinigen en schoonmaken van mestsilo's en het werkplan - als de werknemers van verdachte daarvan al kennis hebben kunnen dragen - niet alle benodigde handelingen opsomde om veilig te kunnen werken uitwerkt en evenmin inzicht geeft in te treffen preventieve maatregelen en wat er moet gebeuren bij afwijkende situaties is het hof, gezien de rapportage van [betrokkene 2], van oordeel dat verdachte haar werknemers niet doeltreffend heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden (het schoonmaken van de mestsilo) en de daaraan verbonden risico's en over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken.
Voor zover in het werkplan instructies waren opgenomen zijn die onvoldoende nageleefd. Zo was er in strijd met de instructies geen tweede compressor aanwezig bij de werkzaamheden in Makkinga. Ter zitting heeft [medeverdachte] verklaard dat hij de eerste keren bij het schoonmaken van een silo meeging en dat de werknemers zich daarna zelf moesten redden. Tegenover de politie heeft hij verklaard dat er geen toezicht was, maar dat er van tevoren goed werd overlegd en dat hij telefonisch bereikbaar was. Hij heeft verder verklaard dat werknemer [betrokkene 5] een toezichthoudende functie had, maar dat de werknemers zelf goed moesten opletten. [betrokkene 5] heeft verklaard dat hij wel eens op de werklocaties kwam, maar meestal niet. Het hof concludeert dat het achter het vierde aandachtsstreepje bedoelde toezicht vrijwel geheel ontbrak. De conclusie is dat verdachte aldus geen adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen heeft getroffen.
Naar het oordeel van het hof moest verdachte, in aanmerking genomen het gevaarlijke karakter van de in en nabij de silo te verrichten werkzaamheden, redelijkerwijs weten dat door het niet treffen van deze arbeidsveiligheidsmaatregelen, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was. Gelet hierop kan het primair ten laste gelegde worden bewezen.’
9. Het rapport van [betrokkene 2] (bewijsmiddel 5) betreft ‘een deskundigenrapportage ongeval Makkinga van het Expertisecentrum van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid van januari 2015, opgesteld door [betrokkene 2] MSHE’. Het rapport bevat (1.) een algemene beschouwing over werken in besloten ruimten, (2.) een beschouwing over de gevaren en maatregelen in verband met mestgassen en mestsilo’s, (3.) een beschouwing van de situatie in Makkinga ten tijde van het ongeval, waarna (4.) conclusies volgen.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
