5.1.1.
Verrichte onderzoeken
De rechtbank heeft kennisgenomen van de rapporten van de verschillende onderzoekers. Hieronder volgt een kort overzicht van die rapporten en de voor de rechtbank belangrijkste conclusies daaruit.
Onderzoek door de politie
De conclusie van het rapport van de Dienst Waterpolitie3 luidt: niet alle vragen konden worden beantwoord, het schip verkeerde in goede staat van onderhoud, bepaalde delen van het schip moeten ten tijde van het ongeval open hebben gestaan en na het ongeval waren er nog meerdere reddingsmiddelen aan boord.
De conclusie van het rapport van de Maritieme Politie4 luidt: het schip was gelet op de bedrijfsvoering onjuist gecertificeerd, het schip was vanwege die onjuiste certificering onvoldoende bemand en voer (ook als het wel juist zou zijn gecertificeerd) met een niet volledig bevoegde bemanning, verschillende openingen op het schip waren niet afgesloten, de pompcapaciteit van het schip was onvoldoende en er waren onvoldoende passende reddingsmiddelen aan boord.
Onderzoek door de Inspectie Verkeer en Waterstaat
De conclusie van het rapport van de IVW5 luidt: het schip is flink beschadigd, bepaalde openingen hebben opengestaan ten tijde van het ongeval (want leken niet zonder meer te kunnen worden afgesloten), de klokpomp was niet aangesloten, sommige afsluiters stonden ‘dicht’, een waterloospoort was gedicht met purschuim, andere waterloospoorten waren ten tijde van het ongeval vermoedelijk gedicht met kegjes en door een ventilatiekoker hing een tros.
Onderzoek door de Onderzoeksraad Voor Veiligheid
De conclusie van het rapport van de OVV6 luidt: de rederij heeft verzuimd te zorgen voor een zeewaardig schip, de schipper heeft dit geaccepteerd en ondanks de weersomstandigheden de reis ondernomen, de IVW heeft het schip onterecht gecertificeerd en het handhavend toezicht van de IVW op het schip en de rederij is tekort geschoten. In het rapport zijn ‘directe oorzaken’ opgesomd, namelijk dat ruimten in het schip niet waren afgesloten, dat de waterloospoorten wèl waren gesloten, dat de capaciteit van de lenspomp te laag was en dat de veiligheidsmiddelen gebreken vertoonden.
[verdachte] en de IVW hebben commentaar geleverd op het rapport van de OVV. Tijdens de schouw en op de zittingen is veelvuldig gesproken over het rapport van de OVV, hoe dat tot stand is gekomen en de bewijswaarde ervan. De rechtbank zal daar nog nader op ingaan.
Eerst dient nog te worden opgemerkt dat de heer [naam 1] op verzoek van de verdediging een opstel heeft ingediend waarin hij zijn visie over de oorzaken van het ongeval heeft kenbaar gemaakt.7 De rechtbank begrijpt daaruit dat volgens [naam 1] goed zeemanschap had kunnen voorkomen dat de HA38 was gekapseisd.
Vervolgens is over het opstel van [naam 1] een deskundigenrapport opgemaakt waarin de vraag is beantwoord of [naam 1] op basis van uitsluitend het OVV-rapport tot de door hem getrokken conclusies heeft kunnen komen (antwoord: ten dele)8 en een visie is gegeven op de reddingsmiddelen (antwoord: sommige reddingsmiddelen vertoonden gebreken)9.
Onderzoek door de rechtbank
Op 9 oktober 2017 heeft een schouw plaatsgevonden op het schip ‘Vertrouwen’, een schip dat vergelijkbaar is met de HA38. Welke conclusies de rechtbank heeft getrokken op basis van haar eigen waarnemingen komt aan bod bij de bespreking van de gebreken aan het schip (onder 5.4).
Ter zitting van 23 oktober 2017 is de heer [getuige 1] als getuige gehoord. Hij heeft onder meer verklaard dat de beslissing om ‘buitenom’ (daarmee wordt bedoeld over de Noordzee naar Zoutkamp, komende van de gronden van het Stortemelk) te gaan, gelet op de omstandigheden op zee, geen juiste was: “dat doe je gewoon niet”.
5.1.2.
Niet verrichte onderzoeken
Op de onderzoeken en de wijze waarop die zijn gedaan is een en ander aan te merken. De verdediging heeft terecht opgemerkt dat door de achteraf gezien voorbarige sloop van de HA38 contra-expertise grotendeels onmogelijk is geworden. De rechtbank is daarom extra kritisch ten aanzien van de bevindingen over gebreken aan het schip. De verdediging heeft er verder op gewezen dat geen (nader) onderzoek is gedaan naar (de maten van) de overlevingspakken die aan boord waren en naar de weers- en wateromstandigheden ten tijde en ter plaatse van het kapseizen. De rechtbank zal daar later op terugkomen.
Omdat verdachte – zoals later in dit vonnis zal blijken – niet verantwoordelijk wordt gehouden voor handelen of nalaten door de bemanning, ziet de rechtbank geen reden om in te gaan op het verweer dat geen toxicologisch onderzoek is uitgevoerd bij de overledenen. Uit piëteit voor de overledenen onthoudt de rechtbank zich van een bespreking van dat verweer.