Uitspraken

In het veiligheidsreglement van verdachte – geldend vanaf 19 januari 2010 en opgesteld in het Nederlands – is vermeld: “(De)montage en reiniging van machines en werktuigen mag alleen bij stilstand van die apparatuur gebeuren”. In het reglement is verder opgenomen dat indien uitschakeling “absoluut niet mogelijk is” er extra veiligheidsvoorzieningen nodig zijn. Het slachtoffer heeft dit in de Nederlandse taal opgestelde veiligheidsreglement ondertekend. Daarmee heeft hij verklaard op de hoogte te zijn en akkoord te gaan met de van toepassing zijnde voorschriften.6

Verder ging verdachte uit van de risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna: RI&E) van de klant,7 in dit geval [naam 1] . In de RI&E van [naam 1] , geldend vanaf 11 december 2012, is verder opgenomen: “Alle machines van de opdrachtgever zijn voorzien van CF-tekens en verschillende noodstops op de afdeling zijn aanwezig. Alleen medewerkers met ervaring mogen de draaiende machines schoonmaken (voorman en assistent). Deze medewerkers zijn geïnstrueerd en op de hoogte van de risico’s (…)”.8

Het slachtoffer verrichtte voorafgaand aan het ongeval in de ophanghal

schoonmaakwerkzaamheden aan de ontstapelaar/afstapelaar met de daarbij behorende transportband(en). De kettingen van de ontstapelaar/afstapelaar draaiden en de band liep.9

Het slachtoffer is bekneld geraakt tussen twee afzonderlijke transportgedeelten van voormelde machine. Zijn kleding was meermalen om de aandrijfas met het tandwiel van de transportband gedraaid. De beknelling was ernstig. De borstkas werd linkszijdig verbrijzeld, wat het ademen onmogelijk maakte. Verder werd zijn linker bovenarm – die bekneld raakte in de onderdelen – deels los gerukt van zijn borstkas en verscheurde zijn bloedvat naar de arm, waardoor hij is doodgebloed. Het slachtoffer is ten gevolge van dit ongeval overleden.10

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gesteld dat het tenlastegelegde feit wettig en overtuigend kan worden bewezen.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft vrijspraak bepleit, nu (voorwaardelijk) opzet al dan niet in de vorm van nalaten ontbreekt. Er kan niet worden bewezen dat verdachte wist dan wel redelijkerwijs moest weten dat haar werknemers c.q. de door haar ingeleende arbeidskrachten aan ernstig gevaar werden blootgesteld door hen op de voorgeschreven wijze te laten schoonmaken aan een opstelling die al minstens zestien jaar op de locatie aanwezig was. De verdediging is van mening dat het voor verdachte onvoldoende voorzienbaar is geweest dat het slachtoffer vast zou komen te zitten in de machine en de machine niet snel genoeg kon worden uitgezet. Er kon van verdachte dan ook niet worden verwacht dat zij aanvullende maatregelen zou hebben getroffen.

Hiertoe is het navolgende aangevoerd. De opstelling van de machine is buiten de invloed en zeggenschap van verdachte tot stand gebracht en is door diverse personen (waaronder een externe veiligheidsprofessional) niet als gevaarlijk beoordeeld. Verdachte hanteert verder een beleid waarin nieuwe schoonmakers zorgvuldig worden opgeleid. Zij krijgen uitgebreide instructies en adequate werktuigen in de vorm van een schoonmaaklans verstrekt. Verder ziet verdachte er op toe dat haar veiligheidsbeleid wordt nageleefd, nu de formulieren met de veiligheidsinstructies – voordat nieuwe schoonmakers met hun werkzaamheden mogen starten – ondertekend dienen te worden geretourneerd. Tot slot is het handelen van het slachtoffer – van wie [naam 2] formeel werkgever was – zodanig afwijkend van de hem bekende veiligheids-en werkinstructies geweest dat verdachte niet bedacht heeft kunnen en hoeven zijn op de risico’s die dit handelen met zich mee heeft gebracht.

Beoordeling door de rechtbank

Werkgever-werknemer

De rechtbank leidt uit het voorgaande af dat het slachtoffer niet alleen door verdachte is ingehuurd om werkzaamheden bij [naam 1] te verrichten, maar ook dat medewerkers van verdachte de uiteindelijke zeggenschap over zijn werkzaamheden – waaronder die aan de ontstapelaar/afstapelaar – hebben gehad. Gelet hierop in samenhang met de omstandigheid dat het slachtoffer het veiligheidsreglement van verdachte (in plaats van enig veiligheidsreglement van [naam 2] en/of [naam 1] ) heeft ondertekend, is de rechtbank van oordeel dat verdachte en het slachtoffer ten tijde van het ongeval aan te merken zijn geweest als respectievelijk werkgever en werknemer in de zin van artikel 1, lid 1, onder a (sub 2) en b, van de Arbeidsomstandighedenwet.

Artikel 7.5, lid 2, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit)

Werkzaamheden/arbeidsplaats/arbeidsmiddel

In dit artikel is vermeld: “Onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden slechts uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren”.

Nu het slachtoffer als werknemer schoonmaakwerkzaamheden aan een machine – de ontstapelaar/afstapelaar met al haar onderdelen – in het bedrijf van [naam 1] heeft verricht, is naar het oordeel van de rechtbank sprake van een arbeidsplaats en een arbeidsmiddel in de zin van artikel 1, lid 3, onder g en h, van de Arbeidsomstandighedenwet. Nu de kettingen van de ontstapelaar/afstapelaar draaiden en de bijbehorende transportband liep, was in strijd met het Arbobesluit en het eigen veiligheidsreglement van verdachte sprake van werkzaamheden aan een arbeidsmiddel dat niet was uitgeschakeld, noch drukloos of spanningsloos was gemaakt.

Mogelijkheid om de werkzaamheden op een andere wijze uit te voeren

De vervolgvraag is of het mogelijk is geweest om de werkzaamheden op een andere wijze te verrichten. Hoewel in theorie de machine tijdens het schoonmaken steeds kan worden aan- en uitgezet om de band te verschuiven, beantwoordt de rechtbank deze vraag ontkennend.

Namens verdachte is ter terechtzitting verklaard dat de machine alleen draaiend goed kan worden schoongemaakt.11 Deze verklaring wordt ondersteund door de getuigen [naam 3] en

Op grond van dit voorgaande en in het bijzonder gelet op de aard van de werkzaamheden in de voedselindustrie, houdt de rechtbank het ervoor dat het in de praktijk niet mogelijk was om de machine op een andere wijze dan draaiend volledig schoon te maken.

Doeltreffende maatregelen?

De rechtbank ziet zich gelet op het voorgaande voor de vraag gesteld of verdachte voldoende doeltreffende maatregelen heeft genomen om de werkzaamheden volgens de regels van het Arbobesluit en haar eigen veiligheidsreglement – waaruit het gevaar van werkzaamheden aan een draaiende machine (zoals nog nader aan de orde komt) reeds voortvloeit – alsnog veilig uit te voeren. Dit zal zij mede beoordelen tegen de achtergrond van de strekking van de Arbowetgeving.

De bedoeling van de wetgeving is dat de werkgever ervoor zorg draagt dat werknemers op een veilige manier hun werk kunnen uitvoeren. Het gaat daarbij niet alleen om het treffen van preventieve doeltreffende maatregelen. De werkgever is ook verplicht ervoor te zorgen dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsook over de maatregelen die erop gericht zijn die risico’s te voorkomen of te beperken. Als er op arbeidsmiddelen zoals machines veiligheidsvoorzieningen zijn aangebracht, moet de werkgever ervoor zorgen dat de werknemers op de hoogte zijn van hun doel en werking en de manier waarop zij die dienen te gebruiken. De werkgever dient tevens toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of inperken van de hiervoor genoemde risico’s.

Ontbreken voorzieningen: afzetting en noodstop

Zoals eerder vastgesteld, draaiden bij de ontstapelaar/afstapelaar kettingen. Uit het overlijdensonderzoek is gebleken dat de kleding van het slachtoffer meermalen om de aandrijfas met het tandwiel van de transportband was gedraaid.15 Uit het voorgaande leidt de rechtbank af dat ten tijde van het ongeval geen afzetting dan wel anderszins enige bescherming vóór de as en/of het tandwiel was geplaatst teneinde contact tussen (de kleding van) het slachtoffer met de blootliggende en draaiende onderdelen te voorkomen om aldus de risico’s voor de werknemers – die hierna, bij de bespreking van de wetenschap van verdachte nader worden besproken – te verkleinen.

De getuige [naam 7] heeft verder verklaard dat zich op de ontstapelaar/afstapelaar twee rode knoppen bevonden. Deze knoppen – die eruit zagen als noodstopknoppen – schakelden de ontstapelaar/afstapelaar uit, maar niet de transportband. Nu de transportaandrijving door de knoppen niet werd onderbroken, bleef deze doordraaien, aldus de getuige [naam 7] .16 De getuige [naam 3] heeft verklaard dat de transportband en het systeem in het geheel alleen vanuit de machinekamer konden worden stilgezet.17 Deze verklaringen van [naam 7] en [naam 3] vinden steun in de ervaringen van de getuige [naam 8] ten tijde van het ongeval. De getuige [naam 8] heeft immers verklaard dat hij, toen het slachtoffer vastraakte in de machine, op de twee knoppen op de ontstapelaar/afstapelaar en op een noodstop in de hal heeft gedrukt, maar dat de machine niet is gestopt.18 Namens verdachte is verder verklaard dat zij niet wist dat er geen werkende noodstop op de transportband van de onstapelaar/afstapelaar aanwezig was.19

Gezien het voorgaande constateert de rechtbank dat er ten tijde van het ongeval geen snel bereikbare en werkende veiligheidsknop – in strijd met de RI&E van [naam 1] , zoals die ook door verdachte tot uitgangspunt is genomen – aanwezig is geweest en daarmee een voorziening om in een noodsituatie direct in te kunnen grijpen om letsel of de dood van een werknemer te kunnen voorkomen, heeft ontbroken. De omstandigheid dat verdachte er niet mee bekend was dat de op de machine aanwezige noodknoppen de machine niet volledig konden stilzetten, pleit haar niet vrij. Zij had zich daarvan zelf behoren te vergewissen, zoals ook nog nader aan de orde zal komen.

Instructies en toezicht

De getuige [naam 3] heeft verklaard dat aan nieuwe medewerkers veiligheidspapieren met daarin de voorschriften werden verstrekt, waarvan het veiligheidsreglement (bijlage 6, vanaf pagina 6) van verdachte – waarin, zoals eerder vermeld, was opgenomen dat machines alleen bij stilstand mochten worden schoongemaakt en bij afwijking daarvan extra veiligheidsvoorzieningen nodig waren – moest worden ondertekend. Dit reglement was ten tijde van het ongeval alleen in het Nederlands beschikbaar. Indien een nieuwe medewerker, zoals het slachtoffer, de Nederlandse taal niet beheerste, werd het reglement van verdachte mondeling door een andere medewerker die dezelfde taal sprak vertaald. Het slachtoffer was Pools. De getuige verklaart dat hij geen Pools sprak en een vertaling in de Poolse taal dan ook niet kon volgen. Hij wist niet of het reglement dan helemaal letterlijk aan de nieuwe medewerker was vertaald. Er werd achteraf ook niet gecontroleerd of medewerkers (de rechtbank begrijpt: waaronder de medewerkers die als vertaler/tolk fungeerden) de instructies hadden begrepen.20 Deze verklaring van [naam 3] vindt steun in de verklaring van [naam 5] die bevestigt dat het veiligheidsformulier alleen in het Nederlands werd verstrekt en zo nodig door een ander persoon in de moedertaal van de nieuwe werknemer, zoals in dit geval het Pools, werd vertaald.21

De getuige [naam 3] heeft tot slot verklaard dat via een Poolse medewerker verder aan het slachtoffer werd uitgelegd wat zijn werkzaamheden waren en hoe er schoongemaakt moest worden.22

De getuige [naam 9] , ten tijde van het ongeval via [naam 2] werkzaam bij [naam 1] in [plaats] , heeft met betrekking tot zijn instructies en opleiding verklaard dat hij een contract heeft getekend en dat hij met een ervaren medewerker heeft samengewerkt. Hij heeft geen specifieke instructies rondom veiligheid, noch over het aan- en uitzetten van machines gekregen.23

De getuige [naam 8] bevestigt dat er geen veiligheidsinstructie werd gegeven. Hij verklaart dat als hem was verteld waar de knoppen waren om de ontstapelaar/afstapelaar (de rechtbank begrijpt: inclusief de transportband) te stoppen, hij mogelijk het leven van het slachtoffer had kunnen redden.24 [naam 3] verklaart dat inderdaad alleen hij, en niet de overige schoonmakers, op de hoogte was van de aanwezigheid van de noodstopknop voor de transportband in de machinekamer.25

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat nieuwe medewerkers, waaronder het slachtoffer, ten tijde van het ongeval vanuit verdachte op onvoldoende adequate wijze – immers via een vertaling door overige medewerkers waarbij niet werd of kon worden gecontroleerd of die de instructies juist en volledig vertaalden en of zij de instructies hadden begrepen – zijn geïnstrueerd. Dit geldt te meer nu in de praktijk – in tegenstelling tot het beleid dan wel de beoogde werkwijze waarover [naam 5] verklaart – geen dan wel onvoldoende concrete instructies over de risico’s en de maatregelen/middelen om deze risico’s te beperken aan nieuwe schoonmakers werden gegeven, terwijl de machines in strijd met het eigen veiligheidsreglement wel draaiend werden schoongemaakt.

De getuige [naam 5] – districtsleider en daarmee leidinggevende van [naam 3] – heeft verklaard dat de verantwoordelijkheid voor de opleiding van de schoonmakers bij de voorman, [naam 3] , lag.26 [naam 6] heeft verklaard dat de dagelijkse gang van zaken, waaronder ook de aansturing en controle door [naam 3] werd verzorgd. [naam 3] had instructies van verdachte ontvangen. Hij diende er op toe te zien dat de juiste formulieren werden ingevuld en dat de instructies werden nageleefd. [naam 6] had hier zelf weinig tot geen zicht op. Als er binnen twee dagen geen ondertekend exemplaar werd ontvangen, werd dit vanuit verdachte aan [naam 3] teruggekoppeld.27 Verder is zoals voornoemd namens verdachte verklaard dat zij niet wist dat er geen werkende noodstop op de transportband van de onstapelaar/afstapelaar aanwezig was.

De getuige [naam 9] heeft verklaard dat hij geen instructie heeft gekregen om met een stilstaande machine te werken. Er werd ook niets gezegd als hij aan een draaiende machine werkte. [naam 3] heeft tot slot verklaard dat verdachte wist dat er met draaiende machines werd gewerkt.28

Gelet op al het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verdachte in onvoldoende mate toezicht heeft gehouden op de aanwezigheid van werkende veiligheidsmaatregelen, op de inhoud van de veiligheidsinstructies, de wijze van instrueren (door onder meer de door haar aangestelde [naam 3] ) door tussenkomst van niet daartoe gekwalificeerde werknemers en tot slot op de naleving van de veiligheidsvoorschriften. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de rechtbank in strijd met de verplichtingen in de Arbeidsomstandighedenwet gehandeld.

De omstandigheid dat bij de machine een schoonmaaklans aanwezig was om op afstand schoon te maken doet daaraan in dit geval – nu het gevaar school in blootliggende en draaiende onderdelen – niet af. Datzelfde geldt voor het handelen van het slachtoffer, waarvan niet kan worden vastgesteld of dat roekeloos dan wel zeer onvoorzichtig is geweest. De door de verdediging hierover aangehaalde getuigenverklaringen van [naam 8] en [naam 10] , die erop neerkomen dat het slachtoffer de ketting van de transportband eraf zou hebben gehaald, berusten niet op de eigen waarneming van deze getuigen. Het staat slechts vast dat het slachtoffer dicht bij de aandrijving van de machine is gekomen, maar dat laat hetgeen hiervóór is overwogen over het tekortschieten van verdachte onverlet.

Wetenschap

De verdediging heeft gesteld dat verdachte niet wist of en ook redelijkerwijs niet hoefde te weten dat door overtreding van artikel 7.5, lid 2, van het Arbobesluit in dit concrete geval levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer medewerkers was te verwachten. Zij beroept zich hierbij op de omstandigheden dat noch [naam 1] , noch de externe veiligheidsadviseur, noch de Arbeidsinspectie blijkens haar rapport van 27 februari de desbetreffende machine op dat punt als gevaarlijk hebben aangemerkt en dat in de 16 jaar dat de machine daar staat nooit een ongeluk is gebeurd.

De rechtbank is echter van oordeel dat verdachte redelijkerwijs had moeten weten dat bij het nalaten doeltreffende maatregelen te treffen op die plaats levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid kon ontstaan. Zij stelt hierbij voorop het eigen veiligheidsreglement van verdachte, waarin is vermeld dat reiniging van machines alleen bij stilstand mag gebeuren en dat, indien uitschakeling van de machine “absoluut niet mogelijk is” extra veiligheidsvoorzieningen nodig zijn. In het voorgaande is al benoemd dat bij deze machine, die al draaiend moest worden schoongemaakt, feitelijk sprake was van blootliggende en draaiende onderdelen, zoals een tandwiel en as voor de aandrijving van de transportband, en dat er geen bescherming was aangebracht om te voorkomen dat medewerkers (al dan niet via hun kleding) daarmee in aanraking konden komen. Het is evident dat bij aanraking (al dan niet via de kleding) van die onderdelen van de machine gevaar voor beknelling met ernstig letsel – of erger – tot gevolg kon ontstaan. Dat het risico zich lange tijd niet heeft verwezenlijkt en door de door de verdediging genoemde bedrijven en instanties niet is opgemerkt, doet hieraan niets af, reeds omdat de door de verdediging ingeroepen rapporteurs zich niet specifiek op de schoonmaak van de betreffende machines en transportbanden hebben gericht.

Conclusie

Door na te laten nadere veiligheidsvoorzieningen te (laten) treffen om aanraking met de draaiende onderdelen te voorkomen, de medewerkers (waaronder het slachtoffer) onvoldoende adequaat en concreet te instrueren en door na te laten voldoende toezicht te houden, is de rechtbank van oordeel dat verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat zij daarmee in strijd zou handelen met zowel artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet als met de verplichtingen op grond van artikel 7.5, lid 2, van het Arbobesluit.

Toerekening

Ten aanzien van de toerekening van de tenlastegelegde gedraging aan verdachte, geldt dat uit hetgeen hiervoor reeds is overwogen volgt dat verdachte erover vermocht te beschikken of de tenlastegelegde gedraging al dan niet plaatsvond, alsmede dat deze gedraging blijkens de gang van zaken door verdachte werd aanvaard. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat verdachte niet de zorg heeft betracht die in redelijkheid van haar kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van gevaar. De verboden gedraging kan derhalve worden toegerekend aan verdachte.