4.2.
Als [Eiser] daarnaast ook gemeld zou hebben dat hij de afgelopen maanden vaak verkouden was en vaak moest hoesten (….).
(…)
Vraag 5
Wat is de rol van de splenectomie hierin?
De splenectomie is een risicofactor t.a.v. het krijgen van infecties.(…) De patiënt heeft minder weerstand en loopt daardoor het risico eerder een infectieuze aandoening te krijgen dan een patiënt die wel een goed functionerende milt heeft. Ook kan de aandoening dan heftiger verlopen (…): de patiënt is ernstiger en langduriger ziek vergeleken met een patiënt met een goed functionerende milt. (….)
Vraag 6
Tijdens het onderzoek op 27 september 2002 heeft de huisarts nog geadviseerd om bloed te laten prikken. Is dat naar uw mening een deugdelijk advies?
Dat is naar mijn mening een deugdelijk advies. De belangrijke vraag daarbij is welke bepalingen de huisarts wilde laten doen en op grond van welke anamnestische gegevens dan wel bevindingen n.a.v. het lichamelijk onderzoek en bovenal n.a.v. welke combinatie van gegevens.(…)
Op basis van de klacht “steken op de borst” alleen is bloedonderzoek m.i. niet aangewezen.
Op basis van die klacht met de andere klachten genoemd bij vraag 4.1. (al maanden last van vermoeidheid en een beroerd gevoel) is bloedonderzoek een deugdelijk advies (…)
Bij een patiënt met splenectomie met verdenking op een infectie (en die verdenking neemt m.i. toe bij klachten genoemd bij 4.2: vaak verkouden en vaak hoesten) is bloedonderzoek zeker van aanvullende waarde (…).
(….)
Vraag 8
Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?
Deze vraag is op grond van het huisartsjournaal alleen niet te beantwoorden, omdat de registratie meer vragen oproept dan beantwoordt. Bovendien zou mijn oordeel dan gebaseerd moeten zijn op het afhandelen van de enige klacht die geregistreerd staat. (steken op de borst). Mijn antwoord op vraag 8 is daarom gebaseerd op het journaal, de aanvullende informatie van de huisarts n.a.v. mijn in bijlage geformuleerde vragen ( [huisarts] , zie brief dd. 15 februari 2012, bijlage 7) (…).
De vragen waren:
Consult 1, ad vraag 6:
1. Huisarts: kunt u zich herinneren wat u in het bloed wilde onderzoeken en zo ja wat waren uw labaanvragen?
(…)
Reactie huisarts
De huisarts heeft naar eigen zeggen overwogen dat er sprake kon zijn van “malaiseklachten (vandaar E/reactief) dan toch wel een ontstekingsproces”. Daarmee is de vraag wat de huisarts bedoeld met “reactief” beantwoord: de steken op de borst kunnen een reactie zijn op (algemene) malaise. Zijn evaluatie is m.i. daarmee uitgebreid met “ontstekingsproces”.
(…)
De huisarts heeft een ontstekingsproces overwogen (dat is m.i. een adequate evaluatie) en deze werkhypothese met bloedonderzoek willen aantonen dan wel uitsluiten. Het onderzoek dat hij naar zeggen heeft aangevraagd (…) is in deze adequaat. (…)
Wanneer de huisarts denkt aan een ontstekingsproces bij een patiënt met splenectomie, als een op zichzelf staande aandoening of als een (mede) onderliggende oorzaak van malaise, dan dient hij zich er m.i. van te vergewissen dat patiënt geen koorts heeft. Dat kan hij door dat zelf te meten of door de patiënt te vragen of hij dat gemeten heeft, bij voorkeur rectaal. Gezien het risico op een gecompliceerd verloop van een infectie bij een patiënt met splenectomie dient de huisarts m.i. een infectie snel aan te tonen dan wel uit te sluiten.
Koorts (laten) meten kan zeer snel. Het bloedonderzoek (…) zou dan als 2e parameter van een infectie zo snel mogelijk aangevraagd en bepaald moeten worden, het liefst diezelfde dag gezien de splenectomie en de noodzaak tot snelle behandeling. Beide bepalingen (lichaamstemperatuur en bloedonderzoek) zijn niet gebeurd.
Conclusie
Als de patiënt de maanden durende vermoeidheid en beroerd voelen vermoeidheid expliciet heeft gemeld (…), op grond waarvan de huisarts terecht een ontstekingsproces wil uitsluiten, dan heeft de huisarts m.i. niet gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwame beroepsgenoot verwacht mag worden.
De lichaamstemperatuur had m.i. gemeten moeten worden. Bij een lichaamstemperatuur > 38.5 had de huisarts [Eiser] direct antibiotica moeten voorschrijven.
Als de huisarts een infectieproces met bloedonderzoek heeft willen uitsluiten dan het dat bloedonderzoek z.s.m. verricht moeten worden (gezien de splenectomie), bij voorkeur dezelfde dag. In afwachting van de uitslag had de patiënt de opdracht moeten krijgen de temperatuur minimaal 2 maal daags te meten en bij verhoging (>38.5) onmiddellijk contact moeten opnemen (vangnet). De huisarts had [Eiser] had ook een recept voor antibiotica mee kunnen geven, met het advies bij koorts direct daarmee te beginnen.
Als de patiënt daarbij ook nog melding heeft gemaakt van “verkouden en hoesten” (4.2) dan had de huisarts een aanwijzing dat een eventuele infectie zich afspeelde (of afgespeeld had?) in de hoge en/of lage luchtwegen. Röntgendiagnostiek zou dan de gouden standaard zijn, maar een verhoogde BSE en vooral een verhoogde CRP zou al de doorslag gegeven hebben om met antibiotica te beginnen.
N.B. 1. De complexiteit van de casus is groot: als de patiënt geen koortsige en/of zieke indruk maakt en terughoudend is in het presenteren van zijn klachten (daar lijkt het op gezien de duur van de malaise klachten, een zelfstandige marktkoopman moet door (inkomsten), de heeft [Eiser] heeft ook doorgewerkt, zelfs tot vlak voor de ziekenhuisopname) zou menig bekwame beroepsgenoot hetzelfde gehandeld hebben als [huisarts] . Dat neemt niet weg dat de zorg m.i. niet adequaat genoeg is.(…)
N.B.2. (…) Als de patiënt zich alleen met steken op de borst, is de anamnese m.i. onvolledig uitgevoerd of onvolledig geregistreerd of beide. Het beleid is niet geregistreerd of beide. Het beleid is niet geregistreerd. Dat riep bij mij een aantal vragen op t.a.v. zorgvuldig handelen. De aanvullende informatie leidt helaas bij mij niet tot de conclusie dat de huisarts zorgvuldig heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.
(…)
Vraag 13 t/m 20 ten aanzien van het consult op 2 oktober 2002 (toevoeging rechtbank: bij dr. [waarnemende huisarts] )
Vraag 13
Hoe oordeelt u over de bevindingen van dit consult op basis van de aantekeningen in het huisartsjournaal?
(…)
Conclusie: de anamnese is niet volledig of de bevindingen zijn niet volledig geregistreerd. De bevindingen n.a.v. het lichamelijk onderzoek zijn niet geregistreerd. De evaluatie “viraal infect” komt m.i. niet logisch voort uit de geregistreerde bevindingen. Het beleid is m.i. niet zorgvuldig genoeg t.a.v. pijnstilling en een vangnet (wat zelf te doen en wanneer contact op te nemen) is niet geregistreerd.
(…)
Vraag 15
Was er naar uw mening een aanvullend onderzoek gewenst? Zo ja, welk onderzoek en met welke urgentie had dit moeten plaatsvinden?
De rugklachten op zich vormen geen indicatie voor aanvullend onderzoek (…).
T.a.v. de malaiseklachten al dan niet het gevolg van een virale infectie wist [waarnemende huisarts] van [Eiser] dat zijn collega daar “onlangs bloedonderzoek voor had ingezet” (zie bijlage 13). Hij mag er in redelijkheid op vertrouwen dat dat op passende wijze is gebeurd, zowel t.a.v. de soort bepalingen als t.a.v. het tempo daarvan. [waarnemende huisarts] heeft op grond van de verkregen informatie van [Eiser] geconcludeerd dat [Eiser] geen koorts had. Onduidelijk is of en zo ja hoe [Eiser] dat heeft gemeten.
Als [Eiser] dat niet gemeten heeft dan had [waarnemende huisarts] m.i. tijdens het consult als “aanvullend onderzoek” de temperatuur moeten meten gezien de splenectomie.
Vraag 16
Hoe beoordeelt u, gelet op de waarschijnlijkheidsdiagnose en de asplenie, het door [waarnemende huisarts] gegeven advies?
(…)
Als er sprake is van een infectie bij een patiënt met splenectomie moet de patiënt geïnstrueerd worden de temperatuur dagelijks (minimaal 2x per dag) te meten en bij verhoging (>38.5) direct contact op te nemen met de huisarts. Dat (dringend) advies staat niet geregistreerd.” Meestal geeft een huisarts routinematig aan dat de patiënt terug moet komen c.q. weer contact moet opnemen als het niet beter gaat gegeven een bepaalde termijn. Dat staat niet geregistreerd en wordt ook meestal niet geregistreerd.
Dat neemt niet weg dat in dit geval zeker t.a.v. de temperatuur metingen vanwege de splenectomie een specifiek advies (vangnet) gegeven had moeten worden. (…)
Vraag 17
Maakt het voor de beantwoording van vraag n) uit of tijdens het consult is aangegeven dat [Eiser] al enkele dagen last had van hoofdpijn en koortsig was (zoals verzoeksters stellen)?
(…) Het antwoord is ja, dat maakt veel uit.
Koortsig zijn dient te worden uitgevraagd. Er moet worden vastgesteld of patiënt daadwerkelijk koorts heeft en/of heeft gehad. Dat kan m.b.v. de anamnese, maar dan moet de patiënt de temperatuur ook daadwerkelijk lege artis gemeten hebben. De splenectomie in de voorgeschiedenis is een extra argument om de temperatuur zorgvuldig in kaart te brengen. (…)
In het huisartsjournaal (koorts negatief) en in de brief van [waarnemende huisarts] (bijlage 8) staat geregistreerd dat [waarnemende huisarts] koorts uitgesloten heeft op grond van “verkregen informatie van hemzelf”(lees [Eiser] ). [waarnemende huisarts] heeft daar op gevaren.(….)
Blijft staan dat bij de klacht “koortsig” en de informatie “splenectomie” de temperatuur goed in kaart moet zijn gebracht (zie boven) en controle ervan als advies aan de pati:ent moet worden meegegeven.
Vraag 18
Is het voor de beoordeling van de feiten nog relevant dat de huisarts noteerde “viraal infect”?
Ja, dat is relevant, omdat gezien de toelichting van [waarnemende huisarts] (bijlage) blijkt dat de malaise klachten zijn gemeld door [Eiser] en [waarnemende huisarts] overweegt dat een virale infectie daaraan ten grondslag zou kunnen liggen. Zie ook mijn antwoord op vraag 13.
Aan de klacht malaise kunnen infecties ten grondslag liggen, bacterieel en viraal.
Bij een splenectomie moet dan snel diagnostisch (temp meten, aanvullend onderzoek) en zn. medicamenteus (antibiotica) gehandeld worden (bij koorts > 38.5). Virale infecties (bv. bij griep of verkoudheid) kunnen de weg vrij maken voor bacteriële infecties.
Vraag 19
Had het gelet op de bevindingen van de huisarts en de door hem gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven?
(….)
Op grond van de door [waarnemende huisarts] gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose “spit” had het niet in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven.
Op grond van de door [waarnemende huisarts] gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose “viraal infect” had het ook niet in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven. Deze werken immers niet bij virusinfecties.(…)”
Vraag 20
Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?
1. Op basis van de informatie van de huisarts (huisartsjournaal en brief) heeft de huisarts t.a.v. de rugklachten gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.
T.a.v. de malaise vind ik de zorg niet zoals die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. T.a.v. de malaise had de huisarts bij het overwegen van een infectie m.i. ook een bacteriële infectie in de overweging mee moeten nemen. Hoe dan ook, gegeven de splenectomie zou t.a.v de mogelijkheid van een infectie een uitgebreidere anamnese op zijn plaats zijn geweest (bv. “bent u de laatste maanden gezond geweest? ziek geweest? zo ja, welke klachten had u dan, heeft de temp gemeten?”), met als mogelijke uitkomst nog ander lichamelijk onderzoek dan alleen op de rugklachten gericht om daarmee een infectie met koorts uit te sluiten. Zou er koorts geweest zijn (> 38.5), dan had de huisarts antibiotica moeten voorschrijven. Als er geen koorts was geweest had [Eiser] dat gezien zijn malaise thuis dagelijks moeten meten (stevig advies).
2. Op basis van de informatie van verzoeksters (hoofdpijn en koortsig) had de anamnese en het lichamelijk onderzoek zich ook moeten richten op die klachten. Dat is alleen t.a.v. “koortsig” geschiedt, de hoofdpijn is gegeven de registraties niet uitgevraagd en ook niet onderzocht. Als wat verzoeksters stellen feitelijk is gebeurd, dan heeft de huisarts in dat geval tijdens dit consult niet gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.
Vraag 21
Heeft u verder nog zaken op te merken die u van belang acht?
(…)
Van belang is de vraag wat een redelijk bekwaam huisarts vermag in een complex consult. De “moeilijkheidsgraad” van beide consulten vind ik hoog. Een huisarts heeft niet veel patiënten met een splenectomie in zijn / haar praktijk. (…) Daarnaast maken de negatieve bevindingen (lees geen afwijkingen) zoals normale longgeruisen in het eerste consult en geen koorts (anamnese) en geen neurologische afwijkingen (onderzoek) bij het rugonderzoek in het tweede consult bepaalde diagnosen minder waarschijnlijk. Bij afwijkende longgeruisen (dat maakt het consult voor de huisarts minder complex) had [huisarts] ongetwijfeld anders gehandeld. Hetzelfde geldt voor [waarnemende huisarts] als [Eiser] met hoge koorts en suf in bed had gelegen. Ik benoem dit expliciet omdat het bij het toetsen van het handelen van artsen ook gaat om de complexiteit van de casus.
Als de casus complexer zijn, lopen meer redelijk bekwame beroepsgenoten het risico in de zorg op enig moment minder bekwaam te handelen. Daarmee blijven ze m.i. nog steeds redelijk bekwame beroepsgenoten.(…)
Als bijlage 7 bij het rapport is een brief van [huisarts] van 15 februari 2012 opgenomen. Daaruit wordt het volgende geciteerd:
• In het kader van mijn overweging of hier nu sprake was van malaise klachten (vandaar E/Reactief) dan wel toch een ontstekingsproces heb ik (...) een zogenaamd algemeen bloedonderzoek ingesteld. (...)
(…)
• Ik heb zeker geen temperatuur gemeten, anders had ik dit vermeld in het patiënten dossier. Alleen de mogelijke angst voor een pneumonie en verder tijdens lichamelijk onderzoek geen aanwijzing voor koorts of ontsteking is voor mij geen indicatie om temperatuur op te nemen. (…)”
Als bijlage 13 bij het rapport is een brief van [waarnemende huisarts] van 17 februari 2012 opgenomen. Daaruit wordt het volgende geciteerd:
“(…) Zoals ten tijde van het consult gebruikelijk en algemeen geaccepteerd was heb ik mijn onderzoek en bevindingen via een waarneembericht (lees waarneembriefje) de ochtend na het consult aan collega [huisarts] doen toekomen. Er bestond immers nog geen mogelijkheid om in elkaars EMD te kijken c.q. te registreren. (...) [Eiser] kwam bij me met de klacht dat zijn onderrug pijn deed. Hij vertelde me zich niet zo fit te voelen en dat zijn eigen huisarts daarvoor onlangs bloedonderzoek had ingezet. (…) Ik kon op dat moment geen andere diagnose stellen dan spit en mogelijk daarnaast i.v.m. de malaise een viraal beeld. Ik heb zijn temperatuur niet opgenomen. Uit verkregen informatie van hemzelf bleek dat hij geen koorts had. (…)”
2.16.
Op eenzijdig verzoek van de Erven [Eiser] heeft Ram aan de hand van vragen van hun advocaat gereageerd op de door [waarnemende huisarts] en [huisarts] eenzijdig ingewonnen expertise van Van der Molen. Uit de reactie van Ram d.d. 17 december 2014 wordt het volgende geciteerd:
Inleiding
Op 16 oktober 2014 verzocht Mr TJ.C. Bueters namens de familie [Eiser] de heer [Eiser] mij te reageren op het deskundigenrapport dat collega prof. Dr. Van der Molen heeft geschreven als reactie op mijn deskundigenrapport d.d. 16 april 2012.
(…)
Bij dezen voldoe ik aan dat verzoek door eerst in algemene zin op het bericht van collega van der Molen te reageren en daarna de door Mr. Bueters gestelde vragen te beantwoorden.
Algemene reactie
Ik dank collega van der Molen voor zijn uitgesproken waardering voor mijn rapport (…). Collega van der Molen kan “in algemene zin achter het merendeel van de conclusies staan”. Collega van der Molen onderschrijft echter twee conclusies van mij niet betreffende vraag 8 en vraag 20 in mijn rapport. Het ligt voor de hand dat mijn reactie mede daar op gericht is.
1. Zou u kennis willen nemen van het deskundigenbericht van dr. Van der Molen van 8juli 2013 en inhoudelijk op de hierin genomen standpunten willen reageren?
Ik heb kennis genomen van het deskundigenbericht van dr. Van der Molen van 8juli 2013. Ik reageer inhoudelijk op de hierin genomen standpunten op basis van onderstaande zeven vragen van Mr. Bueters (cursief).
2. In de beschikking geeft de Rechtbank in overweging 4.4 aan dat niet vast zou staan met welke klachten [Eiser] zich destijds in 2002 tot de huisartsen heeft gericht. Deelt u de mening van de Rechtbank dat dit onvoldoende duidelijk zou zijn?
De Rechtbank geeft in overweging 4.4 aan dat niet vast zou staan met welke klachten [Eiser] zich destijds in 2002 tot de huisartsen heeft gericht. M.i. staat wel vast met welke klachten de heer [Eiser] zich in ieder geval heeft gericht tot de huisartsen. Dat is te herleiden uit de huisartsjournaals. Het is niet aannemelijk dat huisartsen informatie registreren die niet gegeven is. Daarentegen is het wel aannemelijk dat er meer informatie is gegeven dan de huisartsen geregistreerd hebben. Huisartsen registreren immers niet alles. Ik kan we wel voorstellen dat in overweging wordt genomen dat niet vaststaat met welke klachten precies de heer [Eiser] zich tot de huisartsen heeft gericht, want de registratie daarvan is beperkt. Welke klachten zijn dan m.i. door de heer [Eiser] gepresenteerd aan de huisartsen?
Gezien de formulering in meervoud (huisartsen) betreft het de consulten op 27-09 2002 en 02-10 2002. De inhoud van de journaals van de huisartsen gaf mij in beide consulten aanleiding om bij de S regels (anamneses) de conclusie te trekken dat of de anamneses onvolledig waren of dat deze onvolledig waren geregistreerd, of een combinatie van beiden zou aan de orde kunnen zijn (zie pagina 4 en pagina 22 van mijn deskundigenbericht). Daarbij geef ik in overweging dat redelijk bekwame huisartsen niet alles wat de patiënt aandraagt registreren.
De consulten zijn niet op andere wijzen geregistreerd (bv. audio of video). Dan blijft over dat er een reële inschatting gemaakt moet worden van wat de patiënt heeft gezegd tegen de huisartsen op basis van de voorliggende huisartsenjournaals en op basis van de aanvullende schriftelijke informatie van de huisartsen, de patiënt zelf (dat was helaas niet meer mogelijk) en eventuele familie of nauw bij de patiënt betrokken personen.
0p grond van die informatie staat m.i. in redelijke mate vast met welke klachten [Eiser] zich destijds tot de huisartsen heeft gericht. Eerst beschrijf ik de informatie uit de huisartsjournaals, daarna de aanvullende informatie van de familie van [Eiser] . Of die informatie ook door [Eiser] aan de huisartsen is overgedragen kan ik niet vaststellen.
Op 27-09 2002 had de [Eiser] zich met de volgende klachten en mogelijk klacht gerelateerde informatie tot de huisarts gericht: steken op de borstkas, steken op of bij het borstbeen, iets over longontsteking (angst voor, eerder gehad of in de omgeving, dat is niet duidelijk), belasting van hart- en vaatziekten in zijn familie en zijn milt was verwijderd. Ook was hij de week daarvoor gestopt met roken (dat kan een mededeling zijn die hij belangrijk vond in relatie tot zijn klachten of dat stond op zich).
Op 02-10 2002 richt hij zich met pijn in de rug bij de huisartsenpost. De triagiste noteert: “kruipt in elkaar van de pijn, pijn sinds vanmorgen, pijn is constant, stekende pijn in de rug, plassen gaat goed, geen pijn bij het plassen, pijn is langzaam ontstaan, temp? lijkt warm, heeft geen milt meer”. Daarna heeft zij [Eiser] doorverbonden met de huisarts die een aanvullende anamnese afneemt: “rugklachten sinds gister. Koorts: neg”.
Het gaat niet alleen om de vraag wat de heer [Eiser] zelf heeft aangedragen maar ook om de vraag of de huisartsen een anamnese hebben afgenomen die een redelijk bekwame vakgenoot onder soortgelijke omstandigheden afgenomen zou hebben. Ik heb de anamnese van de huisartsen getoetst aan richtlijnen binnen de beroepsgroep aan de hand van de vraag wat de huisartsen op grond van de wel geregistreerde ingangsklachten hadden moeten vragen aan de heer [Eiser] actueel (zie mijn rapport). Ik heb dat beschreven in mijn rapport t.a.v. de ingangsklacht steken op de borstkas (zie NNG Standaard M80, acuut coronair syndroom of M43, stabiele angina pectoris, weliswaar minder van toepassing als de patiënt niet bekend is met angina pectoris). Deze overwegingen zijn relevant gezien de belaste familieanamnese voor HVZ (zie punt d, over wie in de familie de patiënt het heeft is dan de vraag). Ook t.a.v. de geregistreerde ‘longontsteking” deed ik via het trefwoord hoesten een literatuur verwijzing (…). Het is m.i. in beide gevallen belangrijk om iets te weten over de ontstaanswijze, de duur, het beloop (hoe lang heeft u die klachten, plotseling ontstaan?) en de voorgeschiedenis c.q. de mogelijke aanleiding tot de klacht, bv. met vragen als: heeft u daarvoor nog iets bijzonders gemerkt?; eerder deze klachten gehad?; verder gezond? E.d.
Indirect kan soms uit de evaluatie van de huisarts (c.q. de differentiaal diagnose) worden afgeleid over welke informatie de huisarts nog meer beschikte op grond waarvan hij (mogelijk) tot zijn differentiaal diagnose is gekomen. Dat betreft dan niet een bewijs van wat vaststaat, maar een aannemelijke veronderstelling van mij als collega huisarts (i.r.).
Zoals eerder door mij gesteld: mijn beoordeling is gebaseerd op informatie uit huisartsenjournaals en de herinnering van (soms indirect!) betrokken partijen. Video- of audio-opnames zouden betere bewijsstukken zijn als het gaat om de vraag met welke klachten de patiënt zich heeft gericht tot een huisarts.
In antwoord op mijn vragen aan beide huisartsen meldt huisarts [huisarts] (consult 27-09 2002) dat het woord reactief in de E-regel stond voor zijn overweging “of hier nu sprake was van malaiseklachten dan wel toch een ontstekingsproces”. M.i. staat het begrip malaiseklachten voor een algeheel zich niet fit of zich niet lekker voelen. Dat kan geleidelijk of acuut zijn ontstaan.
Ook huisarts [waarnemende huisarts] (consult 02-10 2002) meldt in zijn schrijven d.d. 17-02 2012 “dat heer [Eiser] aan hem heeft gemeld dat hij zich niet zo fit voelde en dat de huisarts daarvoor onlangs bloedonderzoek had in gezet”.
Ik interpreteer deze informatie als volgt: waarschijnlijk is in beide consulten de episode, die aan de aanleiding om de huisarts te raadplegen (steken borstkas respectievelijk pijn in de onderrug) voorafging, in meer of mindere mate besproken, ofwel spontaan verteld door de heer [Eiser] dan wel verteld omdat de huisartsen ernaar gevraagd hebben.
Dat staat echter niet vast, en dat kan ook niet meer met 100% zekerheid vastgesteld worden.
Daarnaast geeft de familie aanvullende informatie die de periode betreft voorafgaand aan de consulten bij de huisartsen (“al maanden last van vermoeidheid en een beroerd gevoel”). Het is aan de rechtbank om vast te stellen welke waarde deze aanvullende informatie heeft m.b.t. de vraag met welke klachten zich de heer [Eiser] tot de huisartsen heeft gericht. Deze informatie past m.i. wel in de context van bovenstaande gegevens. Als de Rechtbank alleen de huisartsjournaals als betrouwbare informatiebron beschouwt, dan zijn deze m.i. niet volledig “representatief” voor alles wat de heer [Eiser] spontaan heeft aangedragen c.q. heeft aangedragen n.a.v. de anamneses bij hem afgenomen door de huisartsen. Huisartsen registreren
niet alles wat wordt aangedragen (…).
Ik ga er vanuit dat alle partijen betrouwbare informatie geven. In mijn deskundigenbericht heb ik vraag 4 over deze aanvullende informatie beantwoord zoals die gesteld was: “Maakt het bij de beantwoording van vraag 3 uit dat [Eiser] al dan niet tijdens het consult heeft aangegeven al maanden last te hebben van vermoeidheid en een beroerd gevoel?”.
Dat leidt dan tot een hypothetische “als dan formulering”: als de heer [Eiser] dat gedaan heeft dan maakt het wat uit etc., waarna ik vervolgens heb toegelicht wat dat uitmaakt (zie mijn rapport).
Conclusie. Dat alles leidt bij mij als huisarts (i.r.) tot het onderbouwde vermoeden(!) dat de heer [Eiser] zich zorgen maakte om zijn gepresenteerde klachten (mogelijk longontsteking?), de episode daaraan voorafgaand (niet fit?) en zijn mogelijk verminderde weerstand (?) i.v.m. zijn eerdere miltoperatie, die hij overigens bij herhaling in alle contacten meldt (aan de huisartsen en aan de triagiste).
3. Maakt het naar uw mening uit wat er tegen de huisartsen destijds gezegd is. Had er met andere woorden op basis van het uitgesproken vermoeden van een longontsteking niet ook al bloedonderzoek verricht dienen te worden en temperatuur gemeten te worden bij iemand zonder milt?
Mij is niet duidelijk geworden wie een longontsteking vermoedde en wie dat heeft uitgesproken. Huisarts [huisarts] stelt in zijn schrijven d.d. 15-02 2012 dat “alleen de angst voor een pneumonie etc.”. Daarmee wordt de suggestie gewekt dat [Eiser] zijn angst voor een longontsteking heeft uitgesproken.
Als dat zo is, dan dient de huisarts de anamnese te richten op de vraag waarom de [Eiser] daar een vermoeden van heeft c.q. bezorgd is, welke aanleiding hij daartoe heeft in de voorgeschiedenis en actuele situatie en welke klachten hij heeft die in die richting zouden kunnen wijzen.
Als daar volgens de huisarts aanleiding toe zou zijn (mede gegeven de beleving en hulpvraag van de patiënt) zou bloedonderzoek naar ontstekingsparameters een heel goed hulpmiddel geweest zijn bij het uitsluiten van een longontsteking. Een longontsteking kan immers zich voordoen zonder hoorbare afwijkingen bij het luisteren naar de longen. Een lage “CRP” sluit dan een longontsteking uit, terwijl een hoge “CRP” een sterke aanwijzing is voor een longontsteking (zie noot 19 met literatuurverwijzingen uit 1995 in de toen nog niet verschenen NHG Standaard M78 “Acuut Hoesten” uit 2003). Een dergelijke bepaling alleen op basis van een op zichzelf staande angst voor een longontsteking acht ik minder geïndiceerd, zeker als op dat moment er geen klachten waren (zie echter mijn antwoord op vraag 2 hierboven, spontaan gemeld en door de huisarts adequaat uitgevraagd) die een aanwijzing kunnen zijn voor een lage luchtweginfectie, ook niet bij iemand zonder milt.
Het tweede deel van de vraag betreft het moeten meten van de temperatuur bij iemand zonder milt op basis van het uitgesproken vermoeden van een longontsteking. Ook hier is de vraag op grond waarvan iemand een longontsteking vermoedt (zie vraag 2) alles bepalend. In het geval dat iemand (patiënt en/of huisarts) een longontsteking vermoedt vanwege pijn borstkas (bij ademhaling of n.a.v. hoesten), kortademig zijn (bv. bij inspanning), ziek c.q. niet fit voelen etc. en “warm voelen” (en koorts niet gemeten) dan acht ik het meten van de lichaamstemperatuur geïndiceerd, zeker bij iemand zonder milt. De indicatie voor het meten van de temperatuur i.h.a. en bij de heer [Eiser] in het bijzonder bespreek ik ook in mijn antwoord op vraag 7.
4. In overweging 4.5 geeft de Rechtbank aan dat niet vast zou staan waarom [huisarts] een
ontstekingsproces heeft overwogen en vervolgens op basis daarvan bloedonderzoek heeft
geadviseerd. Deelt u de mening van de Rechtbank dat dit niet vaststaat?
Waarom huisarts [huisarts] een ontstekingsproces heeft overwogen staat niet expliciet
beschreven. Die vraag kan huisarts [huisarts] zelf het beste beantwoorden. Huisartsen registreren vaak niet oorzakelijke verbanden c.q. het klinisch redeneren (bv. “ik denk aan een hartprobleem omdat bij inspanning de pijn op de borst toeneemt, maar een longaandoening is ook niet uitgesloten omdat de pijn vastzit aan de ademhaling en de patiënt hoest” etc. etc). Het registreren van het klinisch redeneren kost veel tijd. Bij intercollegiaal overleg (bv. bij een beslissing al dan niet te verwijzen) vindt het klinisch redeneren meestal mondeling plaats.
Ik kan als collega huisarts (i.r.) wel aangeven waarom een huisarts in dit geval logischerwijze een ontsteking zou overwegen dan wel wil uitsluiten: in eerste instantie is het uitsluiten c.q. aantonen van een ontsteking bij een patiënt een belangrijke verklaring voor klachten die bij lichamelijk onderzoek niet direct verklaard kunnen worden, zoals (langer bestaande) malaise (t.g.v. een chronische ontsteking) en in tweede instantie is een ontsteking bij iemand zonder milt een belangrijke diagnose vanwege de mindere weerstand. [huisarts] maakt in zijn toelichting d.d. 15-02 2012 een opvallend onderscheid tussen “malaise klachten dan wel een ontstekingsproces”. Het kunnen op zichzelf staande symptoomdiagnoses zijn maar ze kunnen ook sterk samenhangen: malaise klachten als gevolg van een (chronische) ontsteking.
[huisarts] geeft in dat schrijven aan dat hij in het bloedonderzoek expliciet ontstekingsparameters laat bepalen zoals BSE, leukocyten, differentiatie leukocyten en CRP. Gezien de ingangsklacht steken borstkas is een ontsteking mogelijk, zeker als goed wordt doorgevraagd naar mogelijke hart- en longaandoeningen (angina pectoris t/m hoesten en pijn vastzittend aan de ademhaling t/m kortademigheid). [huisarts] doet er ook goed aan de mogelijkheid van een ontsteking uit te sluiten of aan te tonen, omdat anamnese en lichamelijk onderzoek bij longontsteking een beperkte voorspellende waarde hebben.
5. Is naar uw mening de reden waarom dr. [huisarts] aan een ontstekingsproces dacht en de reden waarom hij bloedonderzoek heeft gevraagd van belang voor uw eindoordeel?
Ja, dat is belangrijk. Als [huisarts] denkt aan de mogelijkheid van een onstekingsproces, op grond van de door Timmerde spontaan ingebrachte klachten en/of door een adequate anamnese, doet hij er goed aan om het bloedonderzoek dat daarop gericht is snel (bij voorkeur dezelfde dag, uiterlijk de volgende dag) te laten bepalen, omdat (zelfs bij een niet afwijkend lichamelijk onderzoek) deze diagnose voor een patiënt zonder milt belangrijke consequenties heeft t.a.v. de behandeling (antibiotica en een goede monitoring) gezien de risico’s die een patiënt zonder milt loopt bij een ontsteking, zeker in vitale organen.
6. In overweging 4.6 geeft de Rechtbank aan dat uit de brief van [waarnemende huisarts] volgt dat [Eiser] slechts aan hem gemeld zou hebben dat hij zich niet zo fit voelde en dat dr. [huisarts] daarom een bloedonderzoek heeft ingezet. Is het voor de einduitkomst van uw onderzoek van belang of het daadwerkelijk zo is dat [Eiser] tijdens het voormelde consult slechts gemeld zou hebben zich niet zo fit te voeten? Kunt u daarbij betrekken dat dr. [huisarts] kennelijk hiervoor wel een bloedonderzoek had ingezet en of dit van invloed is op uw eindoordeel?
Evenals bij vraag 3 is het hier van belang dat de Rechtbank formuleert wat [Eiser] aan de [waarnemende huisarts] gemeld zou hebben. Wat [Eiser] spontaan aan de huisarts meldt is een aspect van de casus, wat de huisarts daar vervolgens anamnestisch mee doet is een ander belangrijk aspect. Bij een adequate anamnese meldt de patiënt wellicht meer en andere zaken die medisch van belang zijn en door de patiënt niet als zodanig zijn onderkend. Of de anamnese van een huisarts tijdens dienst op de huisartsenpost verschilt van die in de reguliere huisartspraktijk overdag bespreek ik in mijn antwoord bij vraag 7. Als de heer [Eiser] gemeld zou hebben dat hij zich niet zo fit zou voelen, dan had de huisarts m.i. dat verder moeten uitvragen met vragen als “niet fit, wat bedoelt u daarmee? Hoe lang? Met welke klachten daarbij?”. Op de huisartsenpost gaat het om spoedeisende hulp c.q. gaat het om het doen van die interventies die niet kunnen wachten tot de reguliere dagpraktijk weer open is. Het is m.i. niet geïndiceerd dat de huisarts een diagnose stelt t.a.v. het al langer niet zo fit voelen. Dat kan de eigen huisarts de eerste daarop volgende werkdag mits een goed vangnet wordt gegeven. Maar de huisarts op de post dient wel vast te stellen in welke mate deze klacht als een deel van de voorgeschiedenis van belang is voor het verklaren van de actuele (nieuwe?) klachten, die mogelijk wel om een snelle interventie vragen.
In bloedonderzoek wat wordt ingezet bij iemand die zich niet fit voelt worden i.h.a. aandoeningen overwogen die ten grondslag kunnen liggen aan het niet fit voelen, zoals kwaadaardigheden, stofwisselingsziekten (suikerziekte, schildklierziekten), bloedziekten, bv. bloedarmoede (door bloedziekte, bloedverlies en ontstekingen etc.) en ontstekingen. Veel van deze oorzaken nopen niet tot spoedbehandelingen, m.u.v. een ontsteking bij iemand zonder milt. Dat betekent dat het in dit geval zaak is om een ontsteking uit te sluiten, waarna (als dat uitgesloten is) op korte termijn verder onderzocht moet worden waardoor de patiënt zich niet fit voelt.
7. In overweging 4.2 beschrijft de Rechtbank de inhoud van het rapport van dr. Van der Molen. Graag zou ik u willen vragen aan te geven wat u van het oordeel van dr. Van der Molen vindt, dat er kennelijk in zijn ogen geen temperatuur gemeten hoefde te worden, een bloedonderzoek genoeg was en er geen reden was om een spoedbloedonderzoek te gelasten.
Prof. Dr. van der Molen wil “graag aantekenen dat hij twee conclusies van dhr. Ram niet onderschrijft”. Dat betreft de beantwoording van vraag 8 en vraag 20.
Vraag 8 betrof consult d.d. 27-09 2002 en luidt: “Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?”. In mijn antwoord op die vraag stel ik o.a. het meten van de temperatuur aan de orde. Van der Molen brengt in zijn reactie zijn eigen ervaring in t.a.v. het meten van de temperatuur bij een ‘ambulante volwassen patiënt niet klagend over koorts”. Hij heeft “nooit bij die populatie een temperatuur gemeten van boven de 38.5 graden”. Wat de implicaties van die bevindingen zijn beschrijft van der Molen niet, maar hij wekt daarmee de suggestie dat als een ambulante patiënt niet klaagt over koorts, geen koorts heeft, en van der Molen heeft nooit het tegendeel meegemaakt. Van belang daarbij zijn de kwalificaties ambulant” en “volwassen”. T.a.v. de laatste kwalificatie is eenduidigheid, dat wordt bepaald door de leeftijd. T.a.v. de kwalificatie “ambulant” is minder eenduidigheid. Dat kan een patiënt zijn met een kleine aandoening, die bv. verkouden is, dat herkent als verkoudheid, een beetje hoest, sinds een paar dagen en verder helemaal gezond is. Een ambulante patiënt met klachten die niet klaagt over koorts kan echter ook iemand zijn met een verhoogd risico op ontstekingen, bv. een patiënt met kanker die behandeld wordt met een chemokuur, die suikerziekte heeft of die geen milt meer heeft (deze casus).
Wat is hierover bekend in de literatuur? Koorts is in ons land gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan 38 graden bij een persoon in rust, rectaal gemeten (…). In medische leerboeken is de anamnese bij koorts gedetailleerd beschreven, maar onderzoek naar de testkenmerken van anamnesevragen is helaas uiterst schaars. Om de ernst van het beeld in te schatten en met het oog op eventuele symptomatische behandeling gaat men na of, en zo ja hoe de temperatuur gemeten is, en wat de uitkomst was. Men vraagt naar koude rillingen, (nacht)zweten, hoofdpijn, rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, verminderde eetlust, sufheid en gewichtsverlies. Koorts is anamnestisch goed uit te sluiten, maar niet goed aan te tonen (…).
De ervaringen van prof. Dr. Van der Molen sluiten aan bij de literatuur in die zin dat als de patiënt aangeeft geen koorts te voelen, de kans groot is (in het medisch onderzoek gaat het niet om de kansen als 0% en/of 100%) dat de patiënt ook daadwerkelijk geen koorts heeft. Let wel, dat betekent dat de lichaamstemperatuur dan niet hoger zou zijn dan 38 graden (rectaal gemeten in rust). Een verhoging van de temperatuur (bv. tussen de 37,6 tot 38 graden) wordt hier niet bedoeld. In het geval dat een temperatuur van 37.9 was gemeten, dan zou een huisarts onder soortgelijke omstandigheden het meten van de lichaamstemperatuur als vangnet nog steviger in het beleid hebben neergezet. Daar komt bij dat koorts anamnestisch gezien niet goed is aan te tonen.
Ik heb bij mijn antwoord op vraag 8 gesteld (zie mijn rapport) dat deze vraag op grond van het huisartsjournaal alleen m.i. niet te beantwoorden is. Ik heb deze vraag beantwoord op basis van alle voorliggende informatie. Als de Rechtbank beslist dat een deel van die informatie niet meegewogen wordt dan is het aan de Rechtbank om te beslissen welke waarde mijn antwoord op vraag 8 nog heeft. Daarnaast is het dan van belang goed de kwaliteit van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de evaluatie en het beleid van de huisartsen (als alleen het huisartsjournaal in het geding is) te beoordelen, en dat heb ik ook gedaan.
Van der Molen stelt dat “het meten van de temperatuur om uitsluitsel te geven over het wel of niet geven van antibiotica bij volwassenen die niet klaagt over koorts een dubieus advies is”. Deze conclusie kan ik in het algemeen onderschrijven, zeker omdat het advies als “dubieus’ wordt gekwalificeerd. In positieve zin betekent dubieus (twijfelachtig) dat een huisarts mag twijfelen aan het nut daarvan. Maar mijn conclusie betreft niet een advies in algemene zin, het is een conclusie gegeven een bepaalde context (o.a. de voorgeschiedenis inclusief de miltverwijdering, zie mijn conclusie op pagina 15 van mijn rapport). Ik heb betoogd dat het hier gaat om een volwassen patiënt die geen milt meer heeft, en bij wie niet is vast te komen staan (zie het huisartsjournaal) dat de huisarts heeft gevraagd naar klachten over koorts. De huisarts heeft in zijn aanvullende informatie ook niet gemeld dat hij dat gevraagd heeft. Hij heeft gesteld dat hij tijdens lichamelijk onderzoek geen aanwijzing voor koorts of ontsteking heeft gevonden en dat voor hem de reden was om geen temperatuur op te nemen.
Tenslotte gaat van der Molen in op latere consulten bij andere huisartsen om daarmee zijn standpunt te onderbouwen. Om te voorkomen dat dat leidt tot een nieuwe beoordeling van het handelen van andere huisartsen t.a.v. het meten van de temperatuur, reageer ik kort. Dat de verslaglegging summier is, past bij bevindingen t.a.v. de kwaliteit van de registratie van huisartsen in den lande. De vraag is of dat handelen spoort met bestaande richtlijnen t.a.v. registratie (zie NHG; Adequate dossiervorming met het Elektronisch Patiëntendossier, eerste versie uit 2003, en Metsemakers JFM, Van Weert HCPM. Verslaglegging en registratie. In: Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier Bunge, 1999). Getoetst aan de literatuur van voor 2000 is de registratie niet aan de maat.
Datzelfde geldt voor het meten van de temperatuur; wat in het huisartsenland gebruikelijk is, is een referentiepunt, dat ik overigens ook heb gehanteerd. Maar de vraag is of bij een patiënt met een bepaald risicoprofiel niet een ander referentiepunt moet worden gehanteerd, en dat is het objectiveren van de lichaamstemperatuur, op zijn minst door een zorgvuldige anamnese (niet alleen m.b.t. koorts maar ook naar mogelijke infecties), een lichamelijk onderzoek (bij voorkeur objectiveren c.q. het meten van de temperatuur) en vangnet (goede instructies aan de patiënt t.a.v. het meten en het handelen op basis van bepaalde uitkomsten).
Terwijl van der Molen vooral benoemt wat in de huisartspraktijk gebruikelijk is (gelukkig ook met goede afloop, mede dankzij het self-limiting karakter van veel aandoeningen) heb ik gegeven de context van deze casus het handelen van de huisarts getoetst aan bestaande richtlijnen. Over de interpretatie van die uitkomst deskundigen van mening verschillen. In het eerste geval spreekt met van het hanteren van een relatieve norm ( het handelen van A wordt vergeleken met het handelen van B, c en D), bij het toetsen van het handelen aan bestaande richtlijnen spreekt men van een absolute norm.
Van der Molen is ook het niet eens met mijn antwoord op vraag 20. Deze betreft het consult d.d. 02-10 2002 en luidt: “Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?”. Van der Molen stelt “er is pijn en de patiënt antwoordt desgevraagd “geen koorts” etc. Van der Molen vindt het “in hoge mate speculatief dat ik stel dat de temperatuur gemeten had moeten worden. Hij onderbouwt dat met de beschrijving van de ingangsklacht door [waarnemende huisarts] zelf (rugpijn) en de (enige) overige informatie Koorts: neg. Op basis van die beperkte S-regel kan ik zijn conclusie delen. Er was echter meer informatie op grond waarvan ik tot mijn conclusie ben gekomen. Op de eerste plaats meldde de triagist “temp? Lijkt warm” (zie registratie van de CI-1N). Op de tweede plaats staat in de E-regel “spit EN viraal infect”. Om welke reden dan ook, de triagist lijkt het niet pluis te vinden en verbindt direct door met de huisarts en [waarnemende huisarts] heeft een infectie overwogen. Van der Molen is het eens met mijn rapport, m.u.v. vraag 8 en vraag 20. Ik ga er dan van uit dat hij het eens is met mijn antwoord op vraag 18.
Van der Molen stelt in zijn bericht dat op de huisartsenpost “het niet goed zijn van het algemeen welbevinden niet de reden van het consult is”. [waarnemende huisarts] heeft in zijn schrijven (10 jaar later) gezegd dat de heer [Eiser] heeft verteld dat ‘hij zich niet zo fit voelde”. Ik heb in mijn rapport vervolgens gesteld dat bij bepaalde ingangsklachten de periode vlak voor het ontstaan van die klachten wel uitgediept dient te worden om in te kunnen schatten of de klachten in die periode samenhangen met de actuele klachten. Dat alles overwegende ben ik tot mijn conclusie gekomen. Gezien de beperkte voorliggende informatie is enige speculatie onvermijdelijk. De genoemde hoge mate daarvan herken ik niet.
Van der Molen vindt mijn conclusie op basis van de informatie van de familie (“hoofdpijn en koortsig”) ook speculatief en baseert dat op het niet geregistreerd staan daarvan in het dossier en in de brief van [waarnemende huisarts] . Ik heb in mijn antwoord op vraag 20 een onderscheid gemaakt tussen de informatie van de huisarts (1) en familie (2). Ik begin beide conclusies met de woorden “op basis van”. Dat sluit aan bij mijn antwoorden op vraag 4 en vraag 17, die ook zijn geformuleerd op het niveau van “als dat door de heer [Eiser] gemeld zou zijn (spontaan of n.a.v. de anamnese), dan beoordeel ik dat als volgt”. Dat sluit aan bij de formulering van de Rechtbank in vraag 4 “al dan niet”. Mijn antwoord op die vragen is de facto speculatief: stel dat de heer [Eiser] die klachten had en heeft gepresenteerd (spontaan en/of n.a.v. de anamnesevragen van de huisarts), dan is dit mijn oordeel.
Van der Molen wijst op de brief van de neuroloog en de daarin vermelde temperatuur van 37.9. Hij concludeert daaruit dat patiënt “met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid’ op de avond van 2 oktober 2002 inderdaad geen koorts had. De lichaamstemperatuur kan schommelen, zeker bij verhoging. Daarom ben ik terughoudender t.a.v. die conclusie.
Tenslotte schrijft van der Molen dat niet ingegaan wordt (door mij?) op het niet laten bloedprikken. Hij wijst daarbij op de verantwoordelijkheid van de patiënt in zake zijn eigen gezondheid. “Daar gaat de casus niet over, maar het speelt wel mee in de gedachtevorming”. Dat standpunt deel ik, maar inderdaad daar ging de casus niet over en daarom heb ik dat niet besproken. Over “therapietrouw” (compliance) bij de patiënt is i.h.a. veel onderzoek gedaan, en die blijkt niet hoog.
Hiermee rond ik mijn reactie op de vragen van de heer Mr. Bueters af. Dat verschillende deskundigen verschillende standpunten innemen komt m.i. mede voort uit de complexiteit van deze casus, de beperkte informatie en de tijdspanne die inmiddels verlopen is (ruim 12 jaar). Ik wens alle betrokkenen een weloverwogen afronding toe.