1.1.
Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
Bewuzt Basis is een naturaverzekering van de zorgverzekeraar, verder te noemen ‘de zorgverzekering’. Op grond
van deze zorgverzekering heeft u recht op zorg in natura zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Ook heeft u recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
Medische noodzaak
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(…)
1.9.
Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming
nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
(…)
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming
U heeft in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming
noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op
(vergoeding van de kosten van) de zorg.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan
moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
(…)
Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie
Dit krijgt u vergoed
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat behandeling van
plastisch-chirurgische aard, als het gaat om:
(…)
5. Correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
(…)
Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard?
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van
het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
Wanneer heeft u recht op behandelingen van plastisch-chirurgische aard?
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website.
(…)
Hier kunt u terecht
Bij een medisch specialist.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt
u er dan rekening mee dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en
1.6
van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft vooraf toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.–––
2.3.
Bij brief van 3 oktober 2019 heeft VGZ [eiseres] bericht dat zij onvoldoende informatie had om de aanvraag te kunnen beoordelen. VGZ heeft gevraagd om een verwijzing van de huisarts of specialist in Nederland, een verklaring met de indicatie opgesteld door een officieel gendercentrum en een persoonlijk behandelplan van de zorgverlener in het buitenland met daarin een multidisciplinaire toelichting.
2.7.
Bij de stukken bevindt zich een brief van een internist werkzaam bij het Amsterdam UMC gericht aan [eiseres], gedateerd 6 februari 2020, waarin het volgende is vermeld:
Mw. [eiseres] is in augustus 2018 begonnen met de genderbevestigende hormoonbehandeling vanwege de diagnose genderdysforie. In het multidisciplinair overleg van het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie VUmc dd 15-8-2019 is vastgesteld dat zij een jaar hormoonbehandeling had voltooid en een akkoord gegeven voor vaginaplastiek als volgende stap in het genderbevestigende traject.
2.8.
Bij brief van 11 maart 2020 heeft VGZ [eiseres] als volgt bericht:
Wij kunnen uw aanvraag niet goedkeuren
Onze medisch adviseur heeft getoetst of bij uw aanvraag aan de voorwaarden is voldaan die de kwaliteitsstandaard transgenderzorg en WPATH stellen. Er is geen regievoering en samenwerking vanuit het VuMC en het ziekenhuis in Thailand. Een multidisciplinaire behandeling is niet geborgd. Dit betekent dat niet aan de kwaliteitsstandaard wordt voldaan. Deze kwaliteitseisen zijn er om u als verzekerde te beschermen. Wij kunnen dan niet anders dan uw aanvraag afwijzen.
2.10.
Bij brief van 24 maart 2020 heeft VGZ [eiseres] bericht dat zij de afwijzing van de aanvraag handhaaft. In die brief is onder meer het volgende vermeld:
U bent het niet eens met onze brief van 11 maart 2020 waarin wij de aanvraag voor een operatie in Thailand afwijzen. U geeft aan dat u een eigen artsenkeuze hebt. U verwacht dat wij op basis van de verklaring van de gender poli van het VU en het behandelplan van Kamol Hospital een goedkeuring afgeven. In deze brief geven wij u een toelichting van onze medisch adviseur op de reden van afwijzing van uw aanvraag en leest u onze conclusie.
Zorginstituut Nederland en voorwaarden
Het Zorginstituut geeft aan dat het ontbreken van duidelijke nauwe samenwerking tussen de disciplines voor hen in meerdere adviezen reden is geweest om aan te geven dat een aanvraag voor een transgenderbehandeling terecht werd afgewezen. Als niet is aangetoond dat de transgenderbehandeling die verzoeker doorloopt, voldoet aan de werkwijze van de behandelaars conform de Standard of Care (SOC) van de World Professional Association Transgender Health (WPATH) is de conclusie dat verzoeker niet redelijkerwijs is aangewezen op de gevraagde zorg. Alleen het uitwisselen van (medische) informatie is onvoldoende om te kunnen spreken van regelmatige communicatie en coördinatie van zorg en verwijzingen.
Er moet daarnaast voldaan worden aan de nieuwe kwaliteitsstandaard transgenderzorg en WPATH:
Transgenderzorg is uitgesproken multidisciplinaire zorg waarbinnen de somatische behandeling sterk verworven is met psychologische zorg en evaluatie;
Het is belangrijk dat er een zorgprofessional (regiebehandelaar) is die overzicht heeft over het zorgproces dat de transgender doorloopt.
Bij volwassenen is het multidisciplinair overleg in beginsel:
Als het om hormoonbehandeling gaat:
- bij transmannen: tussen endocrinoloog, gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en op indicatiebasis de gynaecoloog;
- bij transvrouwen: tussen endocrinoloog en gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog;
In overleg kan in beide gevallen de endocrinoloog ook de huisarts, die is nageschoold in genderzorg, in samenwerking met de endocrinoloog zijn.
Als het om genitale chirurgie gaat:
- bij transmannen: tussen plastisch chirurg, endocrinoloog, gespecialiseerd psycholoog, psychiater of orthopedagoog en gynaecoloog en op indicatiebasis de uroloog;
- bij transvrouwen: tussen plastisch chirurg, endocrinoloog en gespecialiseerd psycholoog, psychiater of orthopedagoog.
Conclusie
Bij genitale chirurgie is dus regievoering noodzakelijk vanuit een multidisciplinair team zowel tijdens de fase van de operatie als in de nazorg. Dus als er geen regievoering/samenwerking is richting het buitenland, dan moeten we deze aanvragen afwijzen. Dit hebben we met alle zorgverzekeraars en Zorginstituut afgestemd. Wij handhaven daarom onze afwijzing. (…)
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
