Uitspraken

Cylinders 50 ltr Oxygen and Nitrogen

Fill Station

Cylinders filled with Oxygen in shelf and trolley

Consumables

Clamp for Cylinders

Test rigs

Verder staat hierin onder meer vermeld:

Deze risico’s zijn gekwalificeerd als Low.

Op 14 juli 2022 deed zich een arbeidsongeval voor binnen uw bedrijf, Hugen MfA. Daarbij liep uw werknemer, [verzoeker] , letsel op. Het ongeval werd op diezelfde dag omstreeks 10:30 uur aan de Nederlandse Arbeidsinspectie gemeld (…).

Op 14 juli 2022 startte wij, [arbeidsinspecteur 1] en [arbeidsinspecteur 2] , beiden arbeidsinspecteur bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, een onderzoek naar dit arbeidsongeval.(…). Hieronder vindt u in het kort de voorlopige resultaten van dat onderzoek.

Tijdens het vullen van zuurstofflessen bestemd voor de luchtvaart heeft zich in de installatie een explosie voorgedaan met een steekvlam tot gevolg. Daarbij heeft de heer [verzoeker] ernstige brandwonden opgelopen aan zijn onderlichaam,

Het is van belang te voorkomen dat een dergelijk ongeval nog eens gebeurt. Daarom vraag ik u om zelf onderzoek uit te voeren en daarvan een rapportage te maken mét een plan van aanpak dat bijdraagt aan gezond en veilig werken in uw bedrijf. De Nederlandse Arbeidsinspectie noemt dit een werkgeversrapportage.

In deze brief leg ik u uit wat de werkgeversrapportage inhoudt en hoe u de werkgeversrapportage en andere stukken kunt aanleveren.

Wat betekent dit voor u als werkgever?

Met u is afgesproken dat u binnen 2 werkdagen na datum dagtekening van deze brief de volgende documenten naar mij stuurt:

• De Risico -Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) inclusief plan van aanpak;

• Het basiscontract met een Arbodienstverlener;

• Overige relevante documenten.

Ook verzoek ik u om zelf een werkgeversrapportage mét een plan van aanpak te maken. U dient de rapportage binnen 15 werkdagen na datum dagtekening van deze brief in te zenden.

Volgens mededeling is bij onderhoud van de pomp in het vulstation in oktober 2021, gebleken dat

sprake was van een kleine lekkage. Daarnaast werd een oliegeur waargenomen. Om olievervuiling

te voorkomen zijn in de persluchtleidingen oliefilters geplaatst en zijn onderdelen van de pomp vervangen. Hierbij moet worden aangetekend dat de pomp en het zuurstofcircuit volledig zijn gescheiden, met andere woorden: inwendige vervuiling van het zuurstof circuit door oliedelen vanuit de persluchtaandrijving moet worden uitgesloten.

Zuivere zuurstof reageert heftig met (huid)vet- / olieproducten met een zeer felle brand tot gevolg.

Het kan en mag niet worden uitgesloten dat de in oktober 2021 geconstateerde olielekkage heeft

geleid tot vervuiling door oliedelen van de geluidisolatie van het zuurstofstation; de schuimrubber

isolatie heeft een open celstructuur waarin vervuiling zich kan ophopen. Dit geldt ook voor huidvet,

bij onderhoud of inspectie is het onvermijdelijk dat onbedekte huid in contact komt met het schuim

rubber. Huidvetten kunnen zich hierbij op het oppervlak afzetten en achterblijven. Gezien het sporenbeeld dat is ontstaan op het koppelstuk, waarmee de 140 bar zuurstofleiding op de keuzeafsluiter is aangesloten, is het alleszins aannemelijk dat op dit punt lekkage van zuivere zuurstof is opgetreden (foto’s 29 tlm 31). Dit sporenbeeld correspondeert met de smeltschade die in de keuzeafsluiter is ontstaan (foto’s 32 en 33).

Daarnaast kan statische elektriciteit als ontstekingsbron niet worden uitgesloten, bijvoorbeeld bij het

bedienen van de keuzeafsluiter zou dat kunnen hebben geleid tot vonkvorming.

Het is opvallend dat het rvs ter plaatse van de haakse bochten van de bewuste koppeling èn van een

tweetal haakse bochten van de 140 bar zuurstofleiding, plaatselijk is gesmolten (foto’s 34 t/m 36).

Niet kan worden uitgesloten dat dit mede het gevolg is geweest van materiaalveroudering. Volgens

mededeling was het vulstation 20 jaar oud. Gedurende die tijd is intermitterend zuurstof onder hoge

druk van ten minste 140 bar door deze leidingen gestroomd. Drukwisselingen in met name haakse

bochten kunnen hebben geleid tot spanningen in het leidingmateriaal en mogelijk materiaalverlies

waardoor de sterkte en de weerstand tegen de zeer hoge temperaturen, waarmee het incident

ontegenzeggelijk gepaard ging zijn afgenomen.

“1.6 Het vulproces

(…)

De gehele bedieningskast is specifiek ontworpen om in een zuurstofrijke omgeving te functioneren. In het algemeen is voor een steekvlam zuurstof, een brandbare stof alsmede een ontsteking/verwarmingsbron nodig. Hierdoor is het voor zuurstofrijke omgevingen gebruik om geen elektrisch bediende apparatuur te gebruiken aangezien dan vonkvorming mogelijk is. De bedieningskast is zo ontworpen dat de pomp pneumatisch bediend wordt door middel van toevoer van perslucht van een compressor die elders in het gebouw is geplaatst. De bedieningskast is ca. 20 jaar oud.

Laatste revisie van de pomp was in 2020.

Het laatste onderhoud aan de pomp was oktober 2021, er werd een kleine lekkage gevonden en een mogelijk risico op olievervuiling.

We hebben daarom toen 5 oliefilters geïnstalleerd (één bij elke uitlaat).

(…)

We hebben Overhaul-kits besteld en gemonteerd voor 2 van de Haskel-regelkleppen om het lek te verhelpen.

(…)

3. Wat is er gebeurd op 14-06-2022

(…)

[verzoeker] (het slachtoffer) ging van start met het vullen van Zuurstofunits, er waren een tweetal zuurstofunits te vullen.

 AV2014478, WHU2203856

 B42365-1, WHU2205013

Om ca 9.30 uur de zuurstofunit AV2014478 was net gevuld met 3000 psi. [verzoeker] heeft de afsluiter van de zuurstoftoevoer vervolgens dichtgedraaid. Na het voltooien van het vullen ontstond een hard geluid/explosie en een steekvlam.

De steekvlam was in de kast van het vulstation, was kort maar hevig en de deuren van het vulstation gingen open waardoor de steekvlam ging richting de positie van het slachtoffer.

(…)

Initiële technische bevindingen Operations Manager

De operations manager heeft 10 jaar ervaring met zuurstofunits, na vrijgave door de arbeidsinspectie heeft de operations manager een initiël technisch onderzoek gedaan. Zijn eerste indruk was dat de steekvlam leek te zijn ontstaan vanuit de Hoge Druk naar Lage Druk regelklep, naar de manometer. De lagedrukleidingaansluiting is gebarsten/gesmolten.

Er lagen losse onderdelen op de vloer bij de pomp, ook de ruimte rond de pomp was stoffig en het geluiddempend schuim op de deuren blijkt niet brandwerend te zijn.

Het Slachtoffer

Het slachtoffer ( [verzoeker] ) die de installatie bediende, is relatief nieuw voor Hugen MfA en relatief nieuw voor het werken op de zuurstofafdeling, hij is in Oktober 2021 in dienst getreden bij HugenMfA

[verzoeker] heeft in 2021 een Human Factors en in 2022 Health & Safety opleidingen gevolgd.

(…)

6. Analyse en samenvatting

Niemand heeft ooit verwacht dat een dergelijk ongeluk kon plaatsvinden. Binnen de Aerosafety

groep zijn wereldwijd meerdere gelijksoortige zuurstof onderhoudswerkplaatsen in bedrijf, de

gezamenlijke expertise op operationeel en technisch gebied is enorm, echter in de historie van al

deze bedrijven die bij elkaar honderdduizenden zuurstofflessen hebben gevuld met behulp van

gelijksoortige vulstations is zoiets als dit nog nooit voorgevallen. Er zijn zeker achteraf verbeteringen denkbaar in onder andere de Oxygenshop, echter het vulstation was 20 jaar in gebruik en het onderdeel daarin dat het meest kwetsbaar is voor gevaar in combinatie met zuurstof, de pomp, is specifiek uitgerust om vonk en ontstekingsrisico’s uit te sluiten, en is bovendien opgenomen in een onderhoudsprogramma. Niemand had kunnen denken dat de druk-keuze schakelaar en de leidingen zelf aan inwendige slijtage onderhevig konden zijn. Ter illustratie van de onwaarschijnlijkheid van een dergelijk incident, ook in vliegtuigen worden leidingen voor hydraulische, brandstof en pneumatische toepassingen in principe nooit vervangen en gaan 30 jaar of meer mee naargelang de levensduur van het vliegtuig.

Uit de interviewverslagen van de medewerkers die daadwerkelijk in de Oxygen Shop werken

alsmede uit het interim verslag van het forensisch onderzoek is niet vast komen te staan of de

bediening van het vulstation een factor is geweest in het ontstaan van de steekvlam. Er is zekerheid waar de steekvlam is ontstaan, er is geen zekerheid of de bediening van de druk-keuze schakelaar er mede toe geleid heeft dat de schokgolf met alle daaropvolgende gebeurtenissen zoals beschreven in het forensisch onderzoeksrapport is ontstaan.

Alhoewel vulstations klaarblijkelijk voor vele jaren veilig kunnen werken, zijn er een aantal

kenmerkende verschillen met nieuwere versies. Nieuwe vulstations hebben een ontluchtingsopening naar achteren en niet naar voren. Een dergelijk vulstation zou niet de operator schade hebben kunnen toebrengen. Het nieuwe vervangende vulstation voor HugenMfA zal dan ook naar deze inzichten worden ingericht. Ook het ontwerp van de lage/hoge druk keuze klep zou nu niet meer volgens dit model gekozen worden. En bovendien weten we nu dat we ook het leidingwerk en de bedieningskleppen regelmatig aan inspectie, onderhoud en vervanging moeten onderwerpen.

HugenMfA en de SK Aerosafety group zal naar aanleiding van dit incident een aantal structurele

verbeteringsmaatregelen doorvoeren en hierover rapporteren aan medewerkers, management en

arbeidsinspectie.

Lijst met aanbevelingen en verbeteringen

Gerelateerd tot kennis en training

• Psychotherapeutische ondersteuning/nazorg voor het personeel

• Extra trainingen BHV/EHBO.

• Response oefeningen invoeren

• Lange termijn trainingsprogramma van basis engineering principes

• Invoeren van kledingbeleid en procedure rondom uitzonderingen

Gerelateerd tot onderhoud van hulpmiddelen

• Training en bevoegdheden overzicht machines

• Nieuwe vulmachine met aangepaste/geüpdatete gebruikseisen aanschaffen en in gebruik

nemen

• Werkinstructies/procedures machines.

• Machineonderhoud Checks (week, Maand, Jaar)

Gerelateerd tot documentatie en instructies

• Journaal optimaliseren (hulpverleners)

• Formeel Rl&E opstellen

• Risico analyse maken van elk stuk apparatuur in gebruik door het bedrijf

• Bedrijfsnoodplan optimaliseren.

• Structurele wijziging van de monitoring en uitvoering van Q.uality en H&S

• Ciliriders op rekken vol/leeg (duidelijkheid hulpverleners)

• Lokatie en bereikbaarheid van brandalarm knoppen beoordelen en evt aanpassen.

• Testen en indien nodig aanpassen van het rook- en brandalarm systeem

• Sleutel hek cilinderopslag (afsluiten cilinders) of afsluiten cilinders op afstand

• Markeren van looproutes en plaatsen waar niets opgeslagen mag worden

• Verbetering van de Halon tanks opslag achterin het gebouw

• Review van de hele shop en logistics vloer met Vervoer- en opslag flow, en indien nodig

opnieuw indelen van de shop en logistieke processen en faciliteiten

Aan het verzoek heeft [verzoeker] het volgende ten grondslag gelegd.

Hugen is op grond van artikel 7:658 BW aansprakelijk voor de door hem geleden materiële en immateriële schade als gevolg van het hem op de werkvloer overkomen ongeval. Hugen heeft gehandeld in strijd met artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Het materiaal waarmee hij werkte was niet deugdelijk en leverde een gevaar op dat zich ook heeft verwezenlijkt. Hugen heeft geen RI&E opgesteld en had daardoor geen zicht op mogelijke gevaren en risico’s van de zuurstofshop en kon zijn werknemers daardoor dan ook niet tegen die gevaren beschermen. Bovendien is aan [verzoeker] geen brandwerende kleding verstrekt terwijl dit wel van Hugen kon worden verwacht. Dit geldt temeer nu Hugen wel vergaande voorschriften heeft gegeven voor gebruik van de ruimte waar de kast zich bevindt. Desondanks zijn geen instructies gegeven en is hij niet gewaarschuwd voor explosiegevaar.

Hugen verzet zich tegen toewijzing van het verzoek en voert daartoe het volgende aan. Zij betwist in de eerste plaats dat deze procedure zich leent voor een deelgeschil.

Verder maakt het enkele feit dat [verzoeker] op de werkvloer schade heeft opgelopen niet dat Hugen daarvoor aansprakelijk is. Om aansprakelijkheid aan te kunnen nemen, dient Hugen een zorgplicht te hebben geschonden. Daarvan is, aldus Hugen, geen sprake. Zij heeft alle redelijkerwijs te nemen maatregelen genomen om dit ongeval te voorkomen. Zij heeft wel degelijk een risico-inventarisatie gemaakt om mogelijk gevaren te onderkennen, de Risk assessment van 6 september 2021 behelst een risico-inventarisatie. De schade is echter niet ontstaan doordat een van de in de risico-inventarisatie geconstateerde mogelijke gevaren zich heeft voorgedaan. Explosiegevaar was nu juist géén bekend gevaar bij het gebruik van een bedieningskast om zuurstofflessen te vullen. Om die reden heeft Hugen daar ook geen instructies over gegeven. Dat geldt ook voor het niet verstrekken van brandvertragende kleding. De explosie die zich heeft voorgedaan was een absoluut onbekend gevaar. Ook bij een andere of (nog) uitgebreidere risico-inventarisatie zou vanwege de absolute onbekendheid daarvan, het explosiegevaar niet als risico naar voren zijn gekomen.

Hugen betwist ten slotte de urenspecificatie van de gemachtigde van [verzoeker] .