Uitspraken

[gedaagde] heeft in de periode van 6 september 2016 tot en met 4 december 2016 terminale zorg verleend aan een cliënte van haar, mevrouw [A] (hierna: [A] ). [gedaagde] heeft de verleende zorg rechtstreeks aan ASR gedeclareerd en ASR heeft een bedrag van € 64.210,32 aan [gedaagde] uitbetaald.

ASR heeft in 2018 een controle naar de gedeclareerde kosten uitgevoerd en heeft naar aanleiding hiervan geconcludeerd dat een bedrag van € 13.394,81 daarvan onrechtmatig is. Het betrof hier kosten van de aan [A] verleende zorg. ASR heeft jegens [gedaagde] aanspraak gemaakt op terugbetaling van dit bedrag, maar [gedaagde] heeft dit geweigerd.

ASR vordert in deze procedure [gedaagde] te veroordelen tot (terug)betaling van het bedrag van € 13.394,81, vermeerderd met rente en kosten. Zij legt aan deze vordering ten grondslag dat zij dit bedrag onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald. Het zorgplan dat ten behoeve van [A] is opgesteld, bevat onvoldoende informatie waardoor niet kan worden vastgesteld of de geleverde zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en of [A] naar inhoud en omvang redelijkerwijs was aangewezen op de geleverde zorg. Hierdoor kan niet worden bepaald of alle kosten die zijn gedeclareerd vallen binnen de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet en moet € 13.394,81 als onrechtmatig worden aangemerkt, aldus ASR.

[gedaagde] betwist gemotiveerd dat een deel van de kosten onrechtmatig en onverschuldigd betaald zouden zijn.

De kantonrechter stelt voorop dat een zorgverzekering een overeenkomst is tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde. Uit een zorgverzekering vloeit geen rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder voort. Of voor bepaalde zorg dekking bestaat en voor welke omvang moet in de eerste plaats worden afgeleid uit wat de zorgverzekeraar en de verzekerde zijn overeengekomen. De Zorgverzekeringswet en daarop gebaseerde regelingen bepalen de dekking die deel uit moet en mag maken van de zorgverzekering (de basispolis). Partijen kunnen naast de basispolis een dekking voor andere zorg of een hogere dekking overeenkomen (een aanvullende polis). Dat is dan weliswaar geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet, maar het is nog steeds een tussen partijen geldende verzekeringsovereenkomst. Ook kan de zorgverzekeraar in specifieke gevallen uit coulance bepaalde zorg vergoeden, ook al is er voor die zorg geen dekking overeengekomen. Verder geldt dat de zorgverzekering de vorm van een naturaverzekering of een restitutieverzekering kan aannemen, of een combinatie van beide. Een naturaverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot het organiseren (doen leveren) van de zorg. Dan geldt de zorgaanbieder als opdrachtnemer van de zorgverzekeraar. Een restitutieverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot vergoeding van de zorgkosten. Zo’n vergoeding van de zorgkosten is een betaling aan de verzekerde, ook als de zorgaanbieder die betaling feitelijk namens de verzekerde ontvangt. De vraag of bepaalde zorg moet worden vergoed (of terecht is vergoed) moet dus worden beantwoord aan de hand van de inhoud van de specifieke rechtsverhouding tussen de (zorg)verzekeraar en de verzekerde.

ASR vordert in deze procedure het bedrag van € 13.394,81 van [gedaagde] terug op grond van onverschuldigde betaling. Artikel 6:203 lid 1 BW bepaalt hierover: “Degene die een ander zonder rechtsgrond een goed heeft gegeven, is gerechtigd dit van de ontvanger als onverschuldigd betaald terug te vorderen.” ASR gaat ervan uit dat [gedaagde] de “ontvanger” is van de vergoedingen. Dat heeft zij echter niet voldoende onderbouwd. ASR stelt dat [gedaagde] rechtstreeks namens [A] bij ASR heeft gedeclareerd en dat ASR deze rechtstreekse betalingen heeft toegestaan, waardoor sprake is van een stilzwijgende betalingsovereenkomst. Hieruit volgt naar het oordeel van de kantonrechter echter niet dat [gedaagde] als de “ontvanger” van de vergoedingen moet worden aangemerkt. Er is hier kennelijk sprake van een restitutieverzekering en uit hoofde van deze verzekering heeft [gedaagde] als onmiddellijk vertegenwoordiger de betalingen ontvangen namens [A] . Het gaat dan dus om betalingen aan [A] , waarvan [A] de “ontvanger” is. [gedaagde] valt er dan als vertegenwoordiger tussenuit en is niet “ontvanger” van die betalingen. Die betalingen kunnen dan dus niet bij [gedaagde] worden teruggevorderd op grond van onverschuldigde betaling. Dit kan anders liggen in het geval van een naturaverzekering, maar daarover heeft ASR niets gesteld. Het betoog van ASR dat zij een vordering heeft uit hoofde van onverschuldigde betaling is dus onvoldoende onderbouwd. Een andere grondslag voor een terugvordering heeft ASR niet gesteld. De vordering van ASR wordt daarom afgewezen.

ASR zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op nihil, nu niet is gebleken dat [gedaagde] voor het voeren van deze procedure kosten heeft moeten maken.