De Inspectie van het Nederlandse Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: de Inspectie SZW) heeft naar aanleiding van het ongeval een onderzoek ingesteld. Op basis van dit onderzoek is aan Linnea een boete opgelegd voor overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. In het rapport van 31 december 2019 van de Inspectie SZW staat onder andere opgenomen:
“(…)
Op de ongevalsplek zagen wij een pompwagen staan, met daarop een stalen bok en vier houten elementen. Wij zagen dat deze elementen niet tegen kantelen of omvallen beveiligd waren.
(…)
De pompwagen en een stalen bok met daarop acht houten elementen, werden niet zodanig gebruikt, dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordeed, zoals te worden getroffen door kantelende en vallende elementen, was voorkomen.
Dit is een overtreding van Artikel 16, tiende lid, van de Arbeidsomstandighedenwet juncto artikel 7.4, derde lid juncto artikel 7.4, vierde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit,
(…)
Op donderdag 22 augustus werd door de bedrijfsleider, de heer [YY] , een Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) overgelegd. (…)
In deze RI&E zag ik bij punt 3.8 vermeld staan:
“Tijdens het intern transport worden er spanbanden gebruikt”.
Tijdens het onderzoek is gebleken dat hier door de medewerkers verschillend mee om werd gegaan.
(…)
Voorman [ZZ] verklaarde (…): “Voor het ongeval hanteerde we dat na 5 elementen, dus een dubbele berging, er een spanband omheen moet”.
Voormand [WW] verklaarde (…): “De elementen werden niet altijd geborgd, ik kan geen antwoord geven wanneer wel en wanneer niet.(…)” (…)
Het slachteroffer verklaarde (…): “(…)Zo ver ik weet, werd bij een dubbele berging op de bok altijd een spanband gebruikt”.
De bedrijfsleider, de heer [YY] , verklaarde (…): “(…)”
V: Tijdens het onderzoek heb ik vastgesteld dat voor het ongeval de elementen tijdens transport niet altijd gezekerd werden en dar daar ook geen duidelijk afspraken of instructies over waren. Klopt dat?
A: De instructie zal dan niet duidelijk zijn geweest. (…)
(…)
Tijdens het onderzoek is vastgesteld dat de pompwagen zo nu en dan werd gebruikt om stalen bokken met houten elementen te vervoeren. De pompwagen was hiervoor ongeschikt vanwege de smalle opnamepunten, de elementen stonden niet stabiel. De pompwagen was niet gekeurd en documentatie kon niet worden overgelegd.
De stalen bokken waren ten tijde van het ongeval niet gekeurd. De belastbaarheid was bij de onderneming niet bekend en documentatie kon niet worden overlegd. De stalen bok waarmee het ongeval is gebeurd, bleek vervormd te zijn en is na het ongeval buiten gebruik gesteld.
Door de oude funderingsbalen tussen de verschillende ruimtes in het gebouw, waren er oneffenheden in de vloer.
(…)
Op donderdag 22 augustus werd door de bedrijfsleider, de heer [YY] , een werkomschrijving overgelegd. (…) Ik zag het volgende met betrekking tot de ongevalssituatie vermeld staan:
“Zet de elementen vast d.m.v. een spanband voordat je de bok verplaatst” en “Alvorens met de heftruck de bok op te pakken, communiceer je dit met de mannen die bij de tafel staan”.
Collega [VV] verklaarde (…):
V: Welke instructies zijn er over hoe de metalen bokken te laden?
A: Geen.
V. Ik laat u de werkomschrijving van Linnea zien (…) Wist u dat dit beschreven staat?
A. Nee, deze werkomschrijving heb ik nooit gezien.
V: Welke instructies zijn er over hoe de metalen bokken voorzien van houten elementen te verplaatsen?
A: Geen.
(…)
Voorman [WW] verklaarde (…):
V: Welke instructies zijn er over hoe de metalen bokken te laden?
A: Dat weet ik niet precies. (…) De pompwagen was niet geschikt voor transport, omdat de elementen niet stabiel op de pompwagen staan. Het moet met de heftruck. Voor het ongeval wist ik niet of je wel of niet de pompwagen mocht gebruiken om de bokken te vervoeren.
De bedrijfsleider, de heer [YY] , verklaarde (…):
(…)
V: Hebben [UU] en het slachtoffer zich niet aan de instructies gehouden?
A. Ja, dat klopt. Ik wil daarbij opmerken dat de instructies duidelijker hadden moeten zijn. Ik heb invloed op de manier waarop ik de instructies breng.
(…)”