2.8.
[eiser] heeft een niet ondertekende brief van [naam 1] aan haar toenmalige advocaat mr. [naam 4] van 20 april 2013 in dit geding gebracht waarin het volgende staat geschreven:
In antwoord op de vraag in uw e-mail kan ik zeggen dat er helemaal niets klopt van hetgeen MediRisk beweert. Het is inderdaad zo dat er een opvangbak in de wc op mijn kamer geplaatst was. Ik heb daar de avond van mijn opname nog twee keer zelfstandig geplast. Mijn man heeft dat ook in onze brief van 2 augustus 2008 aan de ombudsfunctionaris van het Martini ziekenhuis vermeld, als bewijs dat ik vóór de operatie zonder problemen zelf kon plassen. Op de vochtbalans van die dag staat achter urine dan ook vermeld: ‘wc’. Maar dat was op de dag vóór de operatie 18 maart 2008; op de dag van de operatie zelf 19 maart 2008 ben ik vóór de operatie om 13.00 u helemaal niet mijn bed uit geweest. Ik was daar ook niet meer toe in staat. Mijn gezondheidssituatie was zo verslechterd dat besloten werd tot een spoedoperatie terwijl bij opname, de dag er voor, gezegd werd dat eerst de ontsteking van de galblaas moest genezen voordat ze konden opereren. Ik was totaal versuft en doodmoe en viel voortdurend in slaap. De verpleger [naam 5] heeft mij in bed gewassen. Ik had ook geen katheder aan en ben ook niet gekatheteriseerd. De conclusie moet dan ook zijn: ik heb de hele nacht en ook de ochtend vóór de operatie niet geplast. Als ik die ochtend geplast zou hebben had er op de 19e op de vochtbalans toch ook een notitie ‘wc’ moeten zijn?
Om ongeveer 10.00 u kwam het bericht dat ik om 13.00 u een spoedoperatie moest hebben en daarvoor om 12.00 u op de voorbereiding voor de OK moest zijn.
De zuster die mij die boodschap kwam brengen is toen direct begonnen met mij voor te bereiden voor de OK, ringen en horloge af, gebit er uit enzovoort. Ze heeft toen waarschijnlijk ook direct een vinkje gezet voor ‘uitplassen’ met de bedoeling mij dat ook te laten doen, vlak voordat ik naar de OK ging. Maar omdat men op de verpleegafdeling vergeten heeft mij terug te halen van de thorax foto en het ECG die voor de operatie gemaakt moesten worden, ben ik van de fotoafdeling hals over kop rechtstreeks naar de OK-voorbereiding gegaan zonder op de verpleegafdeling terug te komen. Ik heb daar dus ook niet kunnen uitplassen, terwijl ze op de OK-voorbereiding wel een lijst kregen waarop ‘uitplassen’ was aangevinkt.
Mijn man heeft deze gang van zaken ook uiteengezet in onze brief van 8 augustus 2009 aan de Stichting Achmea Rechtsbijstand, de heer [naam 6] , waarvan we hierbij, wellicht ten overvloede, een kopie als bijlage meesturen.
Ik weet zeker dat ik op de dag van de operatie niet geplast heb; pas na de operatie heb ik een katheter gekregen. En ik weet ook zeker dat na de operatie dr. [naam 10] op de uitslaapkamer bij mij kwam, mij bij de arm pakte opdat haar boodschap goed tot mij zou doordringen, met de boodschap: mevrouw, we hebben een ernstige fout gemaakt bij uw operatie waardoor u veel te veel vocht in uw blaas hebt gekregen.
Als zij toen direct een onderzoek had ingesteld naar de mogelijke oorzaak had ze het vergeten van een patiënt door een verpleegafdeling waarschijnlijk nog boven water kunnen halen. Nu ben ik door een stommiteit van een verpleegkundige voor de rest van mijn leven toch behoorlijk gehandicapt. Omdat MediRisk in haar brief spreekt over verklaringen van mijn man zal hij daar verder op reageren.
2.12.
Op 2 april 2016 heeft prof. [naam 7] zijn definitieve rapport naar partijen gestuurd. In de definitieve versie heeft hij gereageerd op het commentaar van de verzekeringsarts zoals dat was verwoord in diens brief van 6 mei 2015. In dit eindrapport is onder meer te lezen:
U heeft mij verzocht op de volgende vragen te antwoorden
1a. Patiënte ontwikkelde postoperatief een blaasretentie van 900 ml. Rechtvaardigt dit de conclusie dat patiënte voorafgaand aan de ingreep een residu van meer dan 50 ml in haar blaas had? Wilt u uw berekening toelichten.
[…]
Op de dag van operatie is ze nuchter gehouden en op het preoperatieve voorbereidings vel
[ook wel de checklist ‘Voorbereiding OK’ genoemd, toevoeging rb] staat aangekruist dat ze had uitgeplast (niet vermeld op welk tijdstip). Daarnaast had ze een infuus voor iv vochttoediening.
De voorgeschiedenis vermeldt ook dat ze een verzakking had. Deze combinatie (prolaps en recidiverende urineweg infecties) maakt het zeer aannemelijk dat ze een residu na mictie had: informatie over de mate van residu is uiteraard niet voorhanden.
Mevrouw zal ongetwijfeld gespannen zijn geweest zo kort voor de ingreep: in die fase zal de diurese uitermate beperkt zijn. Zodra de spanning wegvalt (b.v. door de premedicatie danwel de narcose) dan kan diurese weer snel opgang komen.
Over de hoeveelheid urine in de blaas op het moment dat de operatie begon is geen zinnig woord te zeggen: en zeker geen goede berekening die gestoeld is op enige zinnige onderbouwing.
[…]
Omdat ze zeer waarschijnlijk een residu na mictie had als gevolg van prolaps schat ik in dat er ten tijde van de ingreep wellicht 200 ml in de blaas heeft gezeten. Echt relevant is dat niet, want voor hetzelfde geld heeft er veel meer in de blaas gezeten.
1b. Indien er over het onderwerp van de expertise medisch wetenschappelijke uiteenlopende opvattingen bestaan kunt u dan op hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen. Kunt u dan aangeven (welke uw eigen opvatting is en) of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel was gekomen dan waartoe u komt.
Over de indicatie tot operatieve interventie bestaat naar mijn mening geen enkele twijfel. De gepland laparoscopische verwijdering van de galblaas moest worden geconverteerd naar een open procedure als gevolg van infiltraatvorming (..) In feite is de ingreep vlot verlopen en was ook de uitkomst gunstig. (..) Nadat ze op de recovery was geïnstalleerd en gecontroleerd, staat vermeld dat er sprake was van urine incontinentie en op de bladder scan bleek er 900 ml in de blaas te zitten. Er is toen (15.30 uur) een catheter in de blaas gebracht waarbij 1200 ml urine afliep. Dit lijkt mij een adequate gang van zaken. De bladder scan wordt veelvuldig op de recovery gebruikt om retentie van urine te bepalen. Bij grote volumina is de nauwkeurigheid niet altijd 100%: daarom is het gegeven dat er op de scan een retentie is gevonden van 900 ml terwijl er in feite 1200 ml afliep niet vreemd. Dat betekent wel dat vanaf het begin van de operatie en het inbrengen van de catheter er 1200 ml urine geproduceerd zou zijn, er van uitgaande dat mevrouw voor de operatie geheel zou hebben leeggeplast. Dit gegeven bevestigd het vermoeden dat er al ten tijde van de aanvang van de operatie veel meer urine de blaas moet hebben gezeten. Je kunt natuurlijk een inschatting maken op basis van de hoeveelheid vocht (1000 ml) die ze per operatief kreeg toegediend, en de normale diurese per uur (50-100 ml per uur). Factoren die hierbij moeten worden meegewogen zijn het feit dat ze nuchter was, gespannen, ziek (!!) e.d. Theoretische beschouwingen zijn er in het verleden genoeg geweest over deze problematiek: juist daarom zal bij patiënten na de operatie goed worden gelet op de mictie en als die uitblijft zal met de bladderscan worden gekeken of er sprake is van een retentie die behandeling behoeft. Het is gebruikelijk dat bij langdurige ingrepen al bij het begin van de ingreep een blaascatheter wordt ingebracht: bij een laparoscopische cholecystectomie is dat echter niet altijd het geval. Ook is het niet gebruikelijk om direct voorafgaand aan de operatie te controleren of de blaas inderdaad geheel leeg is.
Ik heb op dit punt een aantal collegae (chirurgen en anesthesiologen) geraadpleegd.
Er is in het verleden wel gekeken of het zinvol is om voor de operatie met de bladderscan te controleren of de blaas inderdaad leeg is: gebleken is dat dit weinig opleverde en geen aanleiding vormde om het pre-operatieve protocol aan te passen.
Er is geen protocol dat voorschrijft bij dergelijke ingrepen altijd een blaascatheter in te brengen.
Bij conversie van een laparoscopische ingreep naar een open procedure is het theoretisch wellicht wenselijk om betrokkene een blaascatheter te geven: in de praktijk wordt hier om diverse redenen meestal van afgezien (men wil door met de ingreep, er is dan sprake van een veranderde situatie en anesthesist en operateur hebben dan andere 'zorgen', het is lastig om bij een patiënte die al steriel is afgedekt alsnog een blaascatheter in te brengen e.d.).
Over het altijd geven van een catheter bij abdominale ingrepen bestaan uiteenlopende meningen.
1c. Indien u van oordeel bent dat patiënte voorafgaand aan de ingreep een residu van meer dan 50 ml in haar blaas heeft gehad, bent u van mening dat hieruit kan worden afgeleid dat onzorgvuldig is gehandeld aan de zijde van het ziekenhuis? Wilt u uw antwoord toelichten?
Uit bovenstaande moge blijken dat ik van mening ben dat er bij aanvang van de operatie zeer waarschijnlijk meer dan 50 ml urine in de blaas aanwezig is geweest. Wanneer tevoren bekend was geweest dat mevrouw mictieproblemen had in de zin van bemoeilijkte mictie met residuvorming dan had men wellicht hierop kunnen anticiperen door haar tevoren te katheteriseren of een blaaskatheter te geven. Ten tijde van deze ingreep waren er echter geen aanwijzingen die het operatieteam daarop hadden kunnen attenderen.
[…]
Op de overige door u genoemde punten ga ik verder niet in omdat ik van mening ben dat er niet onzorgvuldig is gehandeld aan de zijde van het ziekenhuis.
In de brief van collega [naam 8] staat ondermeer:
“Maar nu cliënte haar blaas voorafgaand aan de ingreep niet voldoende heeft geleegd of kunnen legen, is de onderliggende/sluimerende blaasproblematiek duidelijk manifest geworden. Dat komt in deze casus uiteraard niet alleen maar door de onderliggende plasproblematiek, maar ook en in het bijzonder door het feit dat de blaas van cliënte duidelijk voller moet zijn geweest dan haar natuurlijk residu (dat vermoedelijk al enigszins afwijkend was) Dat blijft dus de vraag oproepen hoe dat komt en of cliënte haar blaas voorafgaande aan de ingreep überhaupt wel heeft kunnen legen. Deze vraag laat de deskundige in zijn rapport onbeantwoord. Hij geeft slechts aan dat het medisch beleid niet onzorgvuldig is geweest. Dat moge dan wellicht zo zijn, feit blijft dat cliënte met een (veel) te volle blaas de operatie is ingegaan en dat daaruit een blijvende handicap is ontstaan”
Ik zou hier op het volgende willen zeggen:
-het is onmogelijk het verhaal van mevr. [eiser] in het geheel te betrekken,
-uit alle gegevens is niet op te maken hoeveel urine in de blaas zat aan het begin van de ingreep (wel waarschijnlijk, maar het blijft speculeren),
-na afloop van de ingreep bleek er sprake van een zeer volle blaas en is een blaascatheter ingebracht,
-het is aannemelijk dat de blaas op dat moment (..) overrekt is geraakt, hierna is spontane mictie niet meer mogelijk gebleken,
(..) Soms komt mictie weer op gang, maar niet altijd (en leeftijd is hierbij zeker niet de allesbepalende factor). Ook bij jonge patiënten kan dat gebeuren. Daarnaast kan een acute ziekte (zeker met opname en operatie) bij ouderen in het algemeen aanleiding zijn tot het optreden van een verergering van blaasproblemen die van tevoren niet manifest waren (..)
-omdat mevr. [eiser] voor de operatie spontaan kon ‘plassen’, dan is het duidelijk dat de opname en operatie er aan hebben bijgedragen dat nadien spontane mictie niet meer mogelijk bleek te zijn.
Al met al is er sprake geweest van een ongelukkige samenloop van omstandigheden, met vele ‘what-ifs’ en onzekerheden.
3.1.
[eiser] vordert bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
I. voor recht te verklaren dat Martini Ziekenhuis toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de op haar rustende zorgverplichting uit hoofde van de geneeskundige behandelovereenkomst;
II. Martini Ziekenhuis c.s. te veroordelen te voldoen een bedrag van € 30.000,00 ten titel van immateriële schadevergoeding, te vermeerderen met de wettelijke rente van artikel 6:119 BW, vanaf het onzorgvuldig handelen (18 maart 2008) tot aan de dag der algehele voldoening;
III. Martini Ziekenhuis c.s. te veroordelen tot betaling van de materiële schade en de buitengerechtelijke kosten nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente van artikel 6:119 BW, vanaf het onzorgvuldig handelen (18 maart 2008) tot aan de dag der algehele voldoening;
IV. Martini Ziekenhuis c.s. hoofdelijk te veroordelen in de kosten van dit geding, waaronder het salaris en de noodzakelijke verschotten van de advocaat van [eiser] , te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van het vonnis en, voor het geval dat voldoening van deze kosten niet binnnen de gestelde termijn plaatsvindt te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de veertiende dag na dagtekening van het vonnis en te vermeerderen met de na het vonnis te maken kosten van tenuitvoerlegging.
3.2.
[eiser] heeft het volgende aan de vordering ten grondslag gelegd.
3.2.1.
Martini Ziekenhuis heeft in strijd met artikel 7:453 BW gehandeld door [naam 1] met een te volle blaas te opereren. De bij haar behandeling betrokken verpleegkundige(n) hebben niet als goed hulpverleners in overeenstemming gehandeld met de professionele standaard en zijn toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van hun zorgverplichting uit hoofde van de geneeskundige behandelovereenkomst.
Op de ochtend voor de ingreep is het ‘protocol uitplassen’ niet in acht genomen met een overrekking van de blaas tot gevolg. In het medisch dossier (de checklist 'voorbereiding OK') is ten onrechte aangetekend dat [naam 1] op de ochtend van de ingreep heeft uitgeplast. De hoeveelheid urine die postoperatief in de blaas is aangetroffen en de eigen verklaring van [naam 1] in de brief van 20 april 2013 wijzen er op dat dit niet het geval kan zijn geweest. Bovendien is in de vochtbalans geen aantekening van preoperatief uitplassen gemaakt.
3.2.2.
Het rapport van prof. [naam 7] voldoet niet aan de vereisten van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica en moet daarom buiten beschouwing worden gelaten. Het rapport ontbeert logische conclusies. Prof. [naam 7] constateert dat vóór de operatie urine in de blaas aanwezig is geweest terwijl geen onderzoek is gedaan naar de oorzaak daarvan en desondanks wordt geconcludeerd dat Martini Ziekenhuis niet onzorgvuldig heeft gehandeld en sprake was van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Prof. [naam 7] heeft geen antwoord gegeven op de vraag of de checklist 'voorbereiding OK' juist is ingevuld. Gelet op de verklaring van [naam 1] dat men haar nadat ze was weggebracht voor ECG en longfoto vergeten is terug te brengen naar de verpleegafdeling en zij, na de ontdekking hiervan, met spoed rechtstreeks van de fotoafdeling naar de voorbereiding OK is gebracht, zijn er gegronde redenen om te vermoeden dat zij niet de mogelijkheid heeft gehad om haar blaas te legen vóór de operatie. Prof. [naam 7] gaat hier in zijn rapport ten onrechte aan voorbij. Ook klopt de berekening niet die prof. [naam 7] maakt met betrekking tot de urine in de blaas.
3.2.3.
De verpleegkundige(n) heeft/hebben in strijd gehandeld met het protocol bijhouden vochtbalans en de verpleegkundige(n) heeft/hebben geen katheter aangebracht toen [eiser] de ochtend voorafgaand aan de operatie aangaf dat zij niet meer zelfstandig uit bed kon komen. Dat in de verpleegstatus staat dat [naam 1] zich 's ochtends zelf heeft opgefrist zegt niet, daarvoor hoefde ze het bed niet uit.
3.2.4.
Nadat de betrokken arts na de operatie duidelijk werd dat er te veel urine in de blaas van
[naam 1] aanwezig was, heeft hij geen onderzoek gedaan naar de oorzaak hiervan. Gezien de discrepantie tussen de checklist en de vochtbalans had het op de weg van Martini Ziekenhuis gelegen om na de operatie, toen duidelijk werd dat [naam 1] veel urine in haar blaas had, de oorzaak hiervan te onderzoeken.
3.2.5.
[eiser] concludeert tot toewijzing van de gevorderde verklaring voor recht dat Martini Ziekenhuis tekort is geschoten in de nakoming van haar zorgverplichting. Voorts ligt voor toewijzing gereed de gevorderde vergoeding voor immateriële schade die een bedrag van € 30.000,00 beloopt. Daarnaast vordert hij veroordeling van Martini Ziekenhuis c.s. tot betaling van de materiële schade en de buitengerechtelijke kosten nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, een en ander onder veroordeling van Martini Ziekenhuis c.s. in de kosten van de procedure, nakosten daaronder begrepen.
3.3.
Martini Ziekenhuis c.s. voeren het volgende verweer.
3.3.1.
Martini Ziekenhuis c.s. betwisten dat de zorgverleners (verpleegkundigen en/of artsen) niet hebben gehandeld zoals van redelijk handelend en redelijk bekwame beroepsgenoten onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Het 'protocol uitplassen' voor de ingreep is in acht genomen. Ter onderbouwing verwijzen zij naar de checklist 'voorbereiding OK' waar de verpleegkundige heeft aangekruist dat [naam 1] voor de ingreep heeft uitgeplast. Dat [naam 1] de ochtend vóór de operatie niet uit bed kon komen volgt niet uit de verpleegstatus. In deze status staat juist dat zij zichzelf heeft opgefrist. Martini Ziekenhuis c.s. betwisten derhalve dat [naam 1] voor de ingreep niet zou hebben uitgeplast. Pas bij brief van 16 juli 2013 heeft [naam 1] dit standpunt ingenomen. Die stelling is tardief en niet betrokken in de eerdere aansprakelijkheidsstelling van 2 augustus 2008 en aanvullingen daarop van 6 april en
25 juli 2012.
3.3.2.
Martini Ziekenhuis c.s. betwisten dat het rapport van [naam 7] , de door partijen gezamenlijk geraadpleegde deskundige, buiten beschouwing moet worden gelaten omdat onvoldoende aandacht zou zijn besteed aan de vraag of preoperatief is uitgeplast. De rechtbank heeft in haar beschikking van 26 juli 2019 op het verzoekschrift van [eiser] om een voorlopig deskundigenbericht te bevelen overwogen dat naar haar oordeel geen zwaarwegende bezwaren bestaan tegen de wijze van totstandkoming of de inhoud van het rapport van prof. [naam 7] . Voorts heeft de rechtbank overwogen dat het in strijd zou zijn met de goede procesorde om op de voet van een voorlopig deskundigenbericht een nieuw onderzoek te verlangen en dat het rapport van prof. [naam 7] voor [eiser] voldoende aanknopingspunten biedt om zijn proceskansen te kunnen inschatten.
3.3.3.
In het deskundigenbericht worden logische verklaringen aangedragen voor het vermoeden dat vóór de operatie urine in de blaas van [naam 1] aanwezig is geweest. Prof. [naam 7] acht het zeer aannemelijk dat [naam 1] als gevolg van een prolaps (een verzakking van de baarmoeder), recidiverende urineweginfecties en haar gevorderde leeftijd reeds vóór de ingreep kampte met een residu na mictie. Voorts - zo volgt uit de bevindingen van prof. [naam 7] - zal de spanning van de operatie en haar ziekte waarschijnlijk hebben bijgedragen aan een beperkte diurese (afscheiding van urine) voor de ingreep. Prof. [naam 7] concludeert in zijn rapport dat niet kan worden gesproken van onzorgvuldig handelen aan de zijde van Martini Ziekenhuis. Ook geeft prof. [naam 7] aan dat het niet exact is vast te stellen hoeveel ml urine er vóór de operatie in de blaas aanwezig was.
3.3.4.
Uit de bevindingen van prof. [naam 7] volgt dat het niet gebruikelijk is om preoperatief te controleren of de blaas geheel leeg is. Hij geeft daarbij aan dat er preoperatief geen aanwijzingen waren dat mogelijk sprake kon zij van mictieproblematiek. Zonder aanwijzingen is het volgens prof. [naam 7] niet gebruikelijk om voorafgaand aan een laparoscopische cholecystectomie een blaaskatheter in te brengen. Met informatie die na de spoedoperatie beschikbaar kwam (prolaps en recidiverende urineweginfecties), kon - aldus prof. [naam 7] - echter worden vastgesteld dat het zeer aannemelijk is dat vóór de ingreep sprake was van residu na mictie. Martini Ziekenhuis c.s. betwisten derhalve dat het verplegend personeel en/of de artsen op dit punt een verwijt treft.
3.3.5.
Voor zover [eiser] Martini Ziekenhuis verwijt dat er door de verpleegkundige(n) in strijd is gehandeld met het protocol bij houden vochtbalans, heeft te gelden dat [eiser] onvoldoende heeft gesteld en dat hij heeft nagelaten het verwijt te onderbouwen op basis van objectieve medische informatie. Het bijhouden van de vochtbalans strekt bovendien niet ter voorkoming van een blaasretentie. Daarmee wordt beoogd zicht te houden op het vasthouden van vocht door de patiënt dan wel het verliezen van te veel vocht. Met de balans wordt het ziek zijn van de patiënt gemonitord.
3.3.6.
Op 2 november 2011 heeft [naam 1] verklaard dat zij tevreden was met de situatie en dat zij geen nader onderzoek wenste naar de oorzaak van de blaasretentie en eventuele behandelmethoden. Onder die omstandigheden treft Martini Ziekenhuis niet het verwijt dat zij de blaasretentie niet nader heeft onderzocht.
3.3.7.
Martini Ziekenhuis c.s. betwisten de gestelde materiële en immateriële schade en zij betwisten dat sprake is van causaal verband tussen het vermeende onzorgvuldig handelen en de gestelde schade. Zij concluderen tot afwijzing van de gevorderde.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
