2.1.
Eiseressen 1 t/m 6 zijn zorgverzekeraars in de zin van artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bieden zorgverkeringen aan op basis van het basispakket krachtens artikel 10 Zvw. Eiseressen 7 en 8 zijn schadeverzekeraars in de zin van artikel 1:1 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en bieden aanvullende particuliere ziektekostenverzekeringen aan.
2.2.
De zorgverzekeraars van Achmea zijn bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering (Bzv), de Regeling Zorgverzekering (Rzv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door zorgaanbieders.
2.3.
Daarnaast is in artikel 5 van Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen Wmg geregeld dat met betrekking tot het uitvoeren van formele en materiele controle het bepaalde in de artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 van de Rzv van overeenkomstige toepassing is voor de particuliere ziektekostenverzekeraar en de daarbij betrokken zorgaanbieders en verzekerden.
2.4.
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid voert een tandartspraktijk te Zwolle. In deze praktijk werken meerdere tandartsen en tandartsassistenten. Behalve de twee aandeelhouders van de B.V. werken in de praktijk enkele tandartsen op basis van een VAR-verklaring. Zij worden, althans werden in de periode 2010-2013, voor hun werkzaamheden beloond op basis van de door hen verrichte werkzaamheden, onder aftrek van een vergoeding vanwege het gebruik van de praktijk die eigendom is van de B.V. In de praktijk zijn 8 behandelkamers en ongeveer 8000 patiënten. Tandartsengroepspraktijk Vrijheid declareert iedere twee weken de verrichtingen die bij de verzekerden van Achmea c.s. zijn gedaan. Alle declaraties betreffende de in de praktijk verrichte werkzaamheden worden ingediend door een van de aandeelhouders van de B.V., derhalve ook de declaraties die betrekking hebben op verrichtingen van de tandartsen die op basis van een VAR-verklaring werkzaam waren/zijn.
2.5.
De ingediende declaraties vermelden de naam van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. Daarbij worden de codes gehanteerd die worden genoemd in de tariefbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In gevolge artikel 35 Wmg mag een hulpverlener geen tarief in rekening brengen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking van de NZa. Tegelijkertijd is het een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking.
2.6.
Naast een Algemeen Controleplan Materiële Controle (productie 13 bij dagvaarding) heeft Achmea c.s. een Algemeen Controleplan voor tandartsen opgesteld (productie 14 bij dagvaarding). In dit Algemeen Controleplan voor tandartsen is in hoofdstuk 3 sub e het navolgende opgenomen:
Bevindingen uit data-analyse en overige controlemiddelen voortvloeiende uit het algemeen controleplan zijn onvoldoende om de rechtmatigheid vast te stellen op het te controleren risico.
Hiertoe is detailinformatie noodzakelijk in de vorm van:
-
Opgave van de tandarts op regelniveau of levering en declaratie volgens de tariefbeschikking heeft plaatsgevonden.
-
(…)
-
(…)
2.7.
In 2013 heeft Achmea c.s. bestandscontroles uitgevoerd bij alle bij Achmea c.s., rechtstreeks of via haar verzekerden, declarerende tandartsen, waaronder Tandartsengroepspraktijk Vrijheid.
2.8.
Bij brief van 5 juni 2013 heeft Achmea c.s. Tandartsengroepspraktijk Vrijheid op de hoogte gesteld van de uitkomsten van een bestandscontrole die Achmea c.s. heeft uitgevoerd over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013. De inhoud van die brief luidt, voor zover thans van belang, als volgt:
Als zorgverzekeraar heeft Achmea Divisie Zorg en Gezondheid een controlerende taak die in de wet is vastgelegd. Wij letten hierbij vooral op rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 hebben wij een bestandscontrole uitgevoerd bij alle Achmea declarerende tandartsen. Uitgangspunt zijn de tariefbeschikkingen van de NZa en de beleidsregels tandheelkundige zorg. Met deze brief informeren wij u over twee controletrajecten die uw praktijk raken.
Controletraject 1
Doel van dit controletraject is de rechtmatigheid van prestaties. Uit onze bestandscontrole blijkt dat een aantal prestaties onrechtmatig is gedeclareerd.
C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan (2010, 2011, 2013)
Op grond van de NZa tariefbeschikkingen en prestatiebeschrijvingsbeschikking is deze prestatie te declareren ten behoeve van een behandelplan. Daarmee is de prestatie alleen in combinatie met een beperkt aantal verrichtingen te declareren, namelijk C11, C12 en C28. Een uitspraak van de PTBC (Permanente Tarieven Begeleidings Commissie) uit 2009 bevestigt dit. Wij hebben de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20, R25, R27, R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 onderzocht. In de genoemde combinatie is C29 niet declarabel. De modellen zijn bij de genoemde codes uit de R en P categorie inbegrepen in de prestatie.
Combinatie V21 met V60 (2010, 2011, 2013)
De combinatie van de behandelcodes V21 en V60 is niet toegestaan. Wij baseren ons hierbij op de volgende jurisprudentie. Op 20 januari 2011 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle een uitspraak gedaan mede over het onterecht gebruik van de behandelcode V21 in combinatie met de V60 (tuchtrecht.overheid.nl YG2941). Daarnaast is er een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) gedaan op 8 december 2012. Deze is becommentarieerd in het Nederlands Tandartsenblad, NT 21, 7 december 2012, pagina 39 – 39. Op basis van deze jurisprudentie hebben wij het Expertteam Mondzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd hier een uitspraak over te doen. Zij hebben in hun uitspraak van 8 mei 32013 bevestigd dat de behandelcode V21 niet in combinatie met een V60 mag worden gedeclareerd. Wel mag hiervoor de code V20 worden gedeclareerd.
CONCLUSIE CONTROLETRAJECT 1
Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 leidt dit tot de conclusie dat er voor € 1.487,76 onrechtmatig is gedeclareerd aan studiemodellen t.b.v. behandelplan (C29). Voor de combinatie V21 met V60 gaat het om een bedrag van € 13.888,56. Omdat er wel een V20 gedeclareerd mag worden naast een V60 hebben wij in de terugvordering de behandelcode V21 vervangen door V20. Het verschil tussen beide codes wordt teruggevorderd, dit verschil in tarief wordt als onrechtmatig beschouwd.
Wij verzoeken u om het totaalbedrag van € 15.376,32 binnen 21 dagen over te maken naar rekeningnummer (….).
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid heeft niet aan dit betalingsverzoek voldaan.
2.9.
Medio 2013 heeft Achmea opnieuw een bestandscontrole uitgevoerd, controletraject 3. Dit controletraject heeft betrekking op declaraties van tandartsen van de prestatiecodes V21 en V20 in de periode 1 januari 2010 tot 1 september 2013. Doel van dit controletraject was het vaststellen van de rechtmatigheid van deze declaraties door middel van controle op de feitelijke levering van de gedeclareerde prestatie.
Na diverse (mail)correspondentie hierover tussen partijen heeft Achmea c.s. bij brief van 9 april 2014 de vordering op basis van (de bevindingen van) controletraject 3 vastgesteld op
€ 68.009,88. Achmea c.s. verzocht Tandartsengroepspraktijk Vrijheid het totale bedrag (van de controletrajecten 1 en 3) van € 83.386,20 aan Achmea c.s. over te maken.