Uitspraken

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat op basis van vaststellingen en waarnemingen door de verbalisanten en getuigenverklaringen aangaande het ongeval, als ook de manier waarop het veiligheidsbeleid binnen de onderneming werd uitgevoerd, het tenlastegelegde kan worden bewezen.

Het standpunt van de verdediging

De raadsman heeft vrijspraak bepleit. Hiertoe heeft de raadsman aangevoerd dat het niet uitvoeren van de in de Safety Work Instruction (hierna: SWI) genoemde verplichte zuurstofmeting door [slachtoffer 1] , die zelf als specialist verantwoordelijk was voor het opstellen van die SWI, redelijkerwijs niet aan verdachte kan worden toegerekend. De raadsman heeft gesteld dat van aanvaarding, in de zin van onvoldoende zorg door [verdachte] , op geen enkele manier is gebleken. Nu een SWI was opgesteld, [slachtoffer 1] op de hoogte was van de risico’s van werken met de oven en met hem is gesproken over het belang van veilig werken, had [verdachte] geen aanleiding te vermoeden dat [slachtoffer 1] zich niet aan de SWI zou houden bij het betreden van de oven. Volgens de raadsman heeft [verdachte] de zorg betracht die in redelijkheid van het bedrijf kon worden gevergd om te voorkomen dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zonder het doen van nader onderzoek de oven zouden betreden.

Feitelijke gang van zaken

Op basis van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting, stelt de rechtbank het volgende vast.

Op 29 maart 2013 heeft bij het bedrijf van [verdachte] aan de [vestigingsplaats] in Almelo een ongeval plaatsgevonden. Ten gevolge van dit ongeval zijn [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , twee medewerkers van [verdachte] , om het leven gekomen.2, 3

Op het moment van het ongeval verrichtten genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] werkzaamheden aan een zogenoemde Ipsen-oven. Bij deze oven, met het bouwjaar 2009, zijn door fabrikant Ipsen ‘operating and maintenance instructions’ geleverd. In deze instructies is onder andere vermeld dat voorafgaand aan de betreding van de oven gewaarborgd moet worden dat het zuurstofgehalte voldoende is en dat zich geen voor de gezondheid schadelijke stoffen in de oven bevinden.4

Voornoemde Ipsen-oven kan worden aangemerkt als een arbeidsplaats in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet nu niet alleen in de ruimte waar de oven zich bevond, maar ook in de betreffende oven arbeid werd verricht.5

Tijdens bewerkingen in de Ipsen-oven wordt gebruik gemaakt van het edelgas Argon als beschermingsgas. Argon is geur- en kleurloos, niet brandbaar en is zwaarder dan lucht. Argon kan zich op laaggelegen plaatsen ophopen met aldaar kans op zuurstofgebrek. Het gas kan bij vrijkomen door verdringing van de lucht verstikkend werken. Bij hoge concentraties Argon in de lucht ontstaat zuurstofgebrek met kans op bewusteloosheid.6

Sinds 14 maart 2013 is door [slachtoffer 1] een, hiervoor reeds genoemde, Safety Work Instruction (SWI) met als titel ‘betreden vacuümruimte oven’ voorbereid. Op 25 maart 2013 heeft [medewerker 1] in zijn functie van hogere veiligheidskundige het document gecontroleerd en op 26 maart 2013 is het document door Line Manager [medewerker 2] goedgekeurd. In de SWI worden de stappen beschreven die moeten worden genomen bij het betreden van en het uitvoeren van werkzaamheden in de Ipsen-oven. Stap vier van de SWI houdt het volgende in:

‘Voorafgaand aan het betreden van de oven moet een zuurstofmeting plaatsvinden in de oven. De zuurstofmeter moet aan een lijn in de oven worden neergelaten. Het zuurstofpercentage moet tussen de 19 en 23 volume % liggen. Controleer de zuurstofmeter op keuringsgeldigheid, vooraf testen en stel vast of batterijduur voldoende is.’ 7

Binnen [verdachte] wordt voor het meten van de hoeveelheid zuurstof in de oven gebruik gemaakt van een zuurstofmeter. Een van de twee bij [verdachte] aanwezige zuurstofmeters bevond zich op de afdeling van de Ipsen-oven, maar deze zuurstofmeter had onvoldoende accuspanning om te worden ingeschakeld.8 De andere zuurstofmeter bevond zich op de afdeling SH&E

(Safety, Health and Environment). Op 29 maart 2013 is geen zuurstofmeter in de Ipsen-oven aangetroffen. Tijdens en na het ongeval is geen zuurstofmeter aangetroffen in of aan de kleding van de slachtoffers.9

In januari 2013 heeft [slachtoffer 1] zonder officiële goedkeuring van de fabrikant van de Ipsen-oven een ventiel vervangen en vervolgens de oven opgestart om het traject van schoonmaken en testen van de oven te vervolgen. Toen op 20 februari 2013 bij Line Manager (en direct leidinggevende van [slachtoffer 1] ) [medewerker 2] bekend werd dat op het door [slachtoffer 1] vervangen ovenventiel geen CE-markering zat, heeft [medewerker 2] de Ipsen-oven direct uit bedrijf genomen. Tot het moment van plaatsing van een nieuw, origineel ventiel op 28 maart 2013 is de Ipsen-oven niet in bedrijf geweest. Naar aanleiding van voornoemd incident heeft [medewerker 2] tijdens een beoordelingsgesprek [slachtoffer 1] als doelstelling opgedragen taken beter te borgen en te registreren en meer met veiligheidsogen naar de afdeling te kijken.10

Op 28 maart 2013 heeft [slachtoffer 1] , om het nieuwe ventiel te testen, in de betreffende Ipsen-oven een programma opgestart. Na een storing is het programma geëindigd op 28 maart 2013 om 20.41 uur. Op het moment van beëindiging van het geactiveerde ovenprogramma is de oven volledig gevuld met het gas Argon.11

Op 29 maart 2013 zijn [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] naar de Ipsen-ovenruimte gegaan. Voor het verrichten van schoonmaakwerkzaamheden heeft [slachtoffer 1] van bovenaf de oven betreden en is per ladder afgedaald. [slachtoffer 2] is als zogenoemde ‘mangatwacht’ aan de bovenzijde van de oven gebleven. Kort nadat [slachtoffer 1] de ovenruimte had betreden, zag getuige [getuige 1] door het raam tussen de montageafdeling en de naastgelegen ovenruimte dat [slachtoffer 2] , die op de in de oven opgestelde ladder stond, hem wenkte. [getuige 1] hoorde [slachtoffer 2] roepen dat [getuige 1] gauw moest komen omdat [slachtoffer 1] niet goed geworden was. Getuige [getuige 1] is naar de ovenruimte gegaan en zag toen hij in de oven keek dat [slachtoffer 1] op de bodem van de oven lag. Getuige [getuige 1] is weggelopen bij de oven om het alarmnummer te bellen en heeft daarbij oogcontact met [slachtoffer 2] verloren.12 Getuige [getuige 2] is naar de oven gelopen en zag in de oven [slachtoffer 2] op de bodem staan. Daarna zag getuige [getuige 2] dat [slachtoffer 2] aan een arm van [slachtoffer 1] trok en hoorde hij [slachtoffer 2] zeggen dat hij niet goed werd. Vervolgens zag getuige [getuige 2] dat [slachtoffer 2] tegen [slachtoffer 1] aan viel op de bodem van de oven.13 Getuige [getuige 1] realiseerde zich op dat moment dat het om Argon ging en heeft dit gemeld, waarna hulpverlening op gang kwam. [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn door de brandweer uit de oven gehaald.14

Bewijsoverwegingen

De rechtbank stelt op basis van het vorenstaande vast dat op 29 maart 2013 in de Ipsen-oven het edelgas Argon aanwezig is geweest, een gas waardoor in die oven gevaar voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie bestond.

Uit de diverse verklaringen en het deskundigen verslag leidt de rechtbank af dat op 29 maart 2013 geen zuurstofmeter in de Ipsen-oven is aangetroffen, dat geen zuurstofmeter in of aan de kleding van de slachtoffers is aangetroffen, dat de op de afdeling waar de Ipsen-oven zich bevond beschikbare zuurstofmeter onvoldoende accuspanning had om te worden ingeschakeld en dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] geen gebruik hebben gemaakt van de zuurstofmeter die op de afdeling SH&E aanwezig was. Nu ook overigens uit het dossier van het gebruik van een zuurstofmeter niet is gebleken, neemt de rechtbank als vaststaand aan dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] op 29 maart 2013, voorafgaand aan het betreden van de Ipsen-oven, niet de vereiste zuurstofmeting hebben uitgevoerd.

Artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit

Van overtreding van artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet is sprake als de werkgever handelingen verricht of nalaat die in strijd zijn met de Arbeidsomstandighedenwet of de op deze wet berustende bepalingen indien daardoor, naar de werkgever weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.

In het onderhavige geval is tenlastegelegd dat [verdachte] artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden doordat zij als werkgever arbeid heeft doen verrichten op een arbeidsplaats, zijnde een Ipsen-oven, terwijl niet was/werd voldaan aan het bepaalde in artikel 3.5g eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Uit voornoemd artikel volgt dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, een werknemer zich alleen mag bevinden op die plaats of in die ruimte indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is.

Een zuurstofmeting kan worden aangemerkt als een onderzoek in de zin van artikel 3.5g eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit.

De rechtbank ziet zich gesteld voor de vraag of het niet voldoen aan het vereiste onderzoek, zijnde de zuurstofmeting door [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , alvorens de oven te betreden om aldaar werkzaamheden te verrichten, aan verdachte als rechtspersoon kan worden toegerekend.

Daderschap rechtspersoon

Voor strafbaarheid van een rechtspersoon, waartoe een besloten vennootschap tevens behoort, is vereist dat deze rechtspersoon ingevolge artikel 51 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit. Hiervan is sprake indien de ten laste gelegde gedragingen redelijkerwijs aan de rechtspersoon kunnen worden toegerekend. Het antwoord op deze vraag is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een relevant oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden, dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon zal sprake kunnen zijn indien zich een of meer van de navolgende omstandigheden voordoen:

De hiervoor vastgestelde gedragingen van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , die beiden uit hoofde van een dienstbetrekking werkzaam waren ten behoeve van [verdachte] , zijn verricht binnen de sfeer van [verdachte] . De betreffende gedragingen, zijnde schoonmaakwerkzaamheden aan een oven, passen immers binnen de normale bedrijfsvoering. Tevens beschikte [verdachte] erover of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag werd blijkens de feitelijke gang van zaken door [verdachte] aanvaard of placht te worden aanvaard.

De arbeidsplaats waar de onderhavige tenlastelegging op ziet betreft naar het oordeel van de rechtbank, nu sprake is van het gebruik van het edelgas Argon bij de werkprocessen in de oven, een specifieke, bijzonder gevaarzettende arbeidsplaats. Een dergelijke uiterst gevaarlijke werkomgeving geeft voor de werkgever een extra zorgplicht en vergroot het belang van het constant vergewissen van de mate van gevaar als ook het wegnemen hiervan, alvorens de werkgever een werknemer deze ruimte laat betreden.

De vraag is of [verdachte] haar zorgplicht in redelijkheid voldoende heeft ingevuld door in het kader van de veiligheid te volstaan met het opstellen van een SWI en het gebruik van de door de fabrikant bij de oven geleverde ‘operating and maintenance instructions’.

De bedrijfscultuur binnen [verdachte] was er volgens de vertegenwoordiger van de rechtspersoon op gericht om elkaar aan te spreken op veilig werken, hetwelk in casu onder meer in de vorm van een beoordelingsgesprek met afspraken over aandacht voor veiligheid met [slachtoffer 1] naar voren komt. De rechtbank is van oordeel dat de aard van het bedrijf [verdachte] , een bedrijf waar de veiligheidsrisico’s voor werknemers immens zijn, maakt dat er sprake is van een grotere zorgplicht dan gemiddeld in het door de werknemers doen naleven van de regels. Een specifieke gevaarzettende arbeidsplaats zoals onderhavige vereist deze extra zorg. Naar het oordeel van de rechtbank kan in dit geval dan ook niet worden volstaan met de verschaffing van papieren veiligheidsinstructies, om zich vervolgens afhankelijk te maken van de werknemers als het gaat om het al dan niet naleven van de opgestelde instructies. In geval van arbeidsplaatsen als de onderhavige is het aan de werkgever om ter plaatse te (doen) controleren of de gestelde veiligheidsinstructies daadwerkelijk worden opgevolgd. Daar komt bij dat de werkgever er van op de hoogte was dat één van zijn werknemers dermate eigengereid was dat hij zonder aan de veiligheidseisen te voldoen werkzaamheden verrichtte (te weten het zonder officiële goedkeuring van de fabrikant van de Ipsen-oven vervangen van een ventiel en vervolgens opstarten van die oven). Deze wetenschap schept bij de werkgever juist de verplichting er voor te zorgen dat het potentiële gevaar in het geheel niet kan ontstaan, te meer nu bij deze werkzaamheden, zo blijkt uit de afgelegde verklaringen, kennelijk willekeurig ook andere medewerkers als toezichthoudend tweede persoon (back up) werden betrokken die veelal niet op de hoogte waren van de specifieke instructies en in een enkel geval ook niet bekend waren met het feit dat Argon gas in de oven aanwezig kon zijn. In de op haar als werkgeefster rustende verplichtingen is [verdachte] naar het oordeel van de rechtbank tekort geschoten.

Anders dan de verdediging komt de rechtbank tot de conclusie dat [verdachte] niet de zorg heeft betracht die in redelijkheid van haar kon worden gevergd om te voorkomen dat haar werknemers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zonder het doen van nader onderzoek de oven zouden betreden.

Na het ongeval heeft [verdachte] maatregelen genomen ter voorkoming van toekomstige incidenten. Op de Ipsen-oven is een interlocksysteem aangebracht dat er voor zorgt dat de oven niet kan worden geopend wanneer het zuurstofniveau in de oven onder de grenswaarde is. Eveneens is de software van de oven zodanig aangepast dat er geen mogelijkheid meer bestaat om programma’s in de oven te activeren waarbij de oven bij beëindiging van het proces met Argon gas is gevuld. Ook kan de mobiele reddings- en betredingskraan enkel en alleen worden bediend wanneer er een essentieel onderdeel op wordt aangebracht, welk onderdeel zich in een afgesloten koffer bevindt die alleen met behulp van een sleutel kan worden geopend. Deze sleutel is in het bezit van een tweetal werknemers die op de hoogte zijn van de gevaren en erop toezien dat alle aanwijzingen en instructies worden nageleefd. Op de afdeling zijn geen ladders meer om te voorkomen dat een oven wordt betreden met een ladder.

Dit zijn voorbeelden van voornoemde te betrachten zorgplicht ter voorkoming van ongevallen als het onderhavige. Op basis van voornoemde feiten en omstandigheden kunnen de ten laste gelegde gedragingen van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] aan [verdachte] als rechtspersoon worden toegerekend.

Op basis van hetgeen hiervoor is overwogen acht de rechtbank het tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen.

De rechtbank is door de inhoud van de wettige bewijsmiddelen tot de overtuiging gekomen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

zij op 29 maart 2013, in de gemeente Almelo, als werkgeefster handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet of de daarop berustende bepalingen, aangezien zij toen aldaar medewerkers van haar, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , arbeid deed verrichten op een arbeidsplaats, zijnde een ovenruimte, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van een Ipsen-oven, terwijl niet was voldaan aan het bepaalde in artikel 3.5g eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit,

immers heeft zij, terwijl in de ruimte van die Ipsen-oven schoonmaakwerkzaamheden werden verricht en vermoed kon worden dat de atmosfeer in die ruimte of op die plaats in zodanige mate stoffen te weten het edelgas Argon bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie bestond, werknemers, te weten

[slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] voornoemd, die ruimte van die Ipsen-oven laten betreden, voordat uit onderzoek was gebleken dat dat gevaar niet aanwezig was, terwijl zij verdachte redelijkerwijs had moeten weten dat daardoor levensgevaar van werknemers van haar kon ontstaan of te verwachten was en ten gevolge waarvan [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden.

De rechtbank heeft de eventueel in de tenlastelegging voorkomende schrijffouten verbeterd in de bewezenverklaring. Verdachte wordt hierdoor niet in haar verdediging geschaad.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezen verklaard, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.