2 De tenlastelegging
De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte op 19 juni 2013 te Makkinga als werkgever al dan niet opzettelijk in strijd met de bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten, terwijl verdachte wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers ontstond of te verwachten was,
dan wel dat verdachte niet heeft voldaan aan de verplichting tot naleven van de voorschriften en verboden zoals die zijn vastgesteld bij de Arbeidsomstandighedenwet, door een werknemer werkzaamheden te laten verrichten in een mestsilo, terwijl deze werknemer niet permanent werd geobserveerd en/of er bij direct gevaar geen doeltreffende maatregelen zijn genomen om op doeltreffende wijze hulp te bieden.
Voluit luidt de – ter terechtzitting gewijzigde – tenlastelegging aan de verdachte, dat:
verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1
van de Arbeidsomstandighedenwet al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft
verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [adres 2]
, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van
genoemde wet, door een of meer van haar werknemer(s) in de zin van genoemde
wet, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] arbeid doen of laten
verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl
niet was/werd voldaan aan
- artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte bij
het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de
verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen
welke risico's het schoonmaken van mestsilo's, althans bedoelde mestsilo voor werknemers met zich (mee)
bracht en/of
- artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers, terwijl het
niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd
besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in
bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te
begeven, werd die [slachtoffer 1] niet permanent geobserveerd en/of werden
geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct
gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en/of
- artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte er
niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en/of die [slachtoffer 2]
doeltreffend werd(en) ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het
schoonmaken van mestsilo’s althans bedoelde mestsilo en de daaraan verbonden risico's en/of alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te
beperken en/of
- artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte niet,
althans onvoldoende, toegezien op de naleving van de instructies en
voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het
schoonmaken van die mestsilo, althans mestsilo's (vastgelegd in het "Werkplan
veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten)” en/of niet,
althans onvoldoende, toegezien op het juiste gebruik van persoonlijke
beschermingsmiddelen,
terwijl daardoor, verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s), althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers,
ontstond of te verwachten was;
ALTHANS, voor zover voor het vorenstaande onder 1 geen veroordeling mocht of zou
kunnen volgen, SUBSIDIAIR, terzake dat
verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1
van de Arbeidsomstandighedenwet, niet heeft voldaan aan de verplichting tot het naleven van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van artikel 16, artikel 20, eerste lid en artikel 24, negende lid van de Arbeidsomstandighedenwet vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of deze maatregel is bepaald,
immers heeft verdachte toen daar in een mestsilo gelegen aan de [adres 2] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van
genoemde wet, waarin het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in
artikel 3.5g. lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit te nemen en het
noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer, bedoeld in artikel 3.5g.
lid 1 van genoemd besluit te begeven, een van haar werknemers in de zin van
genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] arbeid doen of laten verrichten,
bestaande die arbeid uit het leegmaken en/of schoonmaken van die mestsilo,
terwijl niet werd voldaan aan de verplichting dat [slachtoffer 1] tijdens
die arbeid permanent werd geobserveerd en/of werden geen doeltreffende
maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk
op doeltreffende wijze hulp te bieden.
10 De beslissing
- -
verklaart bewezen, dat verdachte het primair tenlastegelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- -
verklaart niet bewezen wat aan verdachte primair meer of anders is tenlastegelegd en spreekt haar daarvan vrij;
het misdrijf:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan;
- verklaart verdachte strafbaar voor het onder primair bewezenverklaarde;
- veroordeelt verdachte tot een geldboete, van € 100.000,-- (honderdduizend euro).
Dit vonnis is gewezen door mr. J. Wentink, voorzitter, mr. H. Stam en mr. M. Aksu, rechters, in tegenwoordigheid van H.J. Veldhuis, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op
10 maart 2017.
Leeswijzer
Deze bijlage maakt deel uit van het vonnis en bevat de bewijsmiddelen.
Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, zijn dit bladzijden uit het dossier dat zich bevindt in vier ordners, genaamd Rendeux opgemaakt door de districtsrecherche van de politie Fryslân. Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal.
De verklaring die de vertegenwoordiger van verdachte, [verdachte] , ter terechtzitting van 17 februari 2017 heeft afgelegd, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven:
Ik ben de feitelijk leidinggevende van [verdacht bedrijf] BV. Ik ben de enige bestuurder en in die hoedanigheid alleen en zelfstandig bevoegd. Mijn bedrijf is gespecialiseerd in het mixen van mest en andere (vloei)stoffen en het door middel van pompen overhevelen van mest en andere(vloei)stoffen. Daarnaast reinigt het bedrijf mestsilo’s, dat is ongeveer een tiende van onze werkzaamheden.
Op 19 juni 2013 hebben twee medewerkers van mijn bedrijf, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] een mestsilo schoongemaakt op een boerderij te Makkinga. Het klopt dat ik beide medewerkers opdracht heb gegeven om die mestsilo schoon te maken. Ik heb vooraf met de eigenaar van het bedrijf, de heer [veehouder] gesproken.
Ik weet dat het schoonmaken en reinigen van mestsilo’s gevaarzettend is en dat met het werken met drijfmest gevaarlijke mestgassen vrijkomen.
Ik ken de folder “Mest stink er niet in”. Ik heb deze folder van [adviseur] van de Stigas toegezonden gekregen; hierin staan de gevaren van het werken in mestsilo opgesomd en daarin staat ook vermeld welke passende maatregelen er dienen worden genomen om die gevaren te beperken. Ik wist dat zelf ook wel omdat ik vijftien jaar lang mestsilo’s heb schoongemaakt.
Ik heb naar aanleiding hiervan een werkplan opgesteld hoe te handelen bij het schoonmaken en reinigen van een mestsilo’s. In dit werkplan is een stappenplan opgenomen voor de werknemers van [verdacht bedrijf] BV ten behoeve van het schoonspuiten en het reinigen van mestsilo’s en mestputten. Ik heb dit werkplan met mijn werknemers besproken.
[slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hebben dit werkplan ook gezien en het is met hen besproken. U vraagt mij waarom er geen tweede compressor aanwezig was op het terrein waar er schoongemaakt werd. Ik kan dat niet zeggen, deze compressor had er moeten zijn.
We gebruikten het masker en compressor al tien jaar het is in de praktijk geboren configuratie. Deze is inderdaad niet officieel gekeurd.
U vraagt mij waarom er geen veiligheidslijn en harnas is gebruikt zoals in de folder is omschreven. Dat is simpel te verklaren omdat de praktijk weerbarstiger is dan de theorie. Zo’n lijn moet bevestigd worden op een katrol en die moet op zijn beurt weer bevestigd worden op de rand van de mestsilo. Die rand verschilt van dikte dus kan het katrol niet altijd geplaatst worden en als het kan stuit je nog op een probleem; degene die gered moet worden wordt omhoog getrokken en dan zou hij rechtstreeks naar beneden vallen met alle gevolgen van dien. Er was dus geen levenslijn.
Een noodprocedure is er dan inderdaad niet. Als de man in de silo niet in staat is om zelfstandig eruit te gaan, kan de man op de trap niets doen, behoudens 112 bellen. Ik ben verantwoordelijk voor die noodprocedure. Het klopt dat ik geen RI&E heb laten opmaken voor het reinigen van mestsilo’s. Dit had voornamelijk te maken met agendaproblemen tussen de opsteller, [adviseur] van de Stigas en ons te maken. Ook in de TRA’s zijn de reinigingswerkzaamheden inzake mestsilo’s niet opgenomen.
Een proces-verbaal van verhoor (getuige verklaring 11 van het dossier), voor zover inhoudende de verklaring van de getuige [adviseur] , zakelijk weergegeven:
Ik ben sinds 1992 bij Stigas werkzaam. Dat staat voor stichting gezondheidszorg agrarische sector. Ik ben gecertificeerd arbeidsdeskundige. Ik mag ook een RI&E opstellen. Dat heeft dezelfde waarde als een toetsing van een arbodienst.
Wij komen alleen op uitnodiging bij bedrijven. Wij ondersteunen de bedrijven bij hun risico inventarisatie. Maat ze mogen het ook in eigen beheer doen. Loonbedrijven hebben een branche RI&E. Het doel is dat ze in hun eigen vakgebied een risico inventarisatie
kunnen doen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de werkgever. Beneden de 25
werknemers mag je dit in eigen beheer doen. Als een bedrijf een VCA certificaat heeft
moet de Arbo dienst het wel checken. Ik ken het loonbedrijf [verdacht bedrijf] te Abbega.
Ze stonden vooral bekend als mestmixers. Dat is wat ik gezien heb. Het schoonmaken daarvan ik in de RI&E opgeschreven. Ik wist op het moment dat ik daar was niet dat zij ook mestsilo’s schoon maakten.
Ik heb dit advies gegeven voor de werkzaamheden op basis van het mixen. Niet op
basis van het schoonmaken van mes silo’s.
Ik heb de materialen op de werkplek niet gezien. Ze waren al op de tweede of derde dag bezig. Ze waren alleen aan de buitenkant bezig. In mijn toelichting staat: bedrijf heeft een compressor met aanblaasmasker beschikbaar. Ik heb dat niet gezien. Het is voor mij geen dwingend punt voor het renoveren van een mestsilo. Ik vond dit voldoende. En of het een halfgelaat of een volgelaat masker was heb ik niet over nagedacht.
Voor het schoonmaken van de mestsilo’s had ik dit als onvoldoende beoordeeld. Als de stroom uitvalt heb je geen frisse lucht meer. De slang mag niet afknellen. En de persoon moet een harnas aan hebben. Als er een tweede compressor naast had gestaan had ik ook onvoldoende geadviseerd. Ik had een perslucht geadviseerd.
Ik ken het hele werkplan van [verdacht bedrijf] BV niet.
Een proces-verbaal van verhoor (getuige verklaring 15 van het dossier), voor zover inhoudende de verklaring van de getuige [getuige] , zakelijk weergegeven:
Ik werk voor [verdacht bedrijf] BV sinds juli 2011 op contractbasis voor onbepaalde tijd voor 8 uur in de week.
Ben je bekend met de Risico Inventarisatie & evaluatie (RI&E) uit 2009?
Antw.: Ik ken hem wel oppervlakkig maar ben niet bij de opzet betrokken geweest.
Ben je bekend met de Taak Risico Analyses (TRA) uit 2013?
Antw.: Ja die ken ik wel.
Wie heeft de TRA opgesteld?
Antw.: Deze is door [adviseur] van Stigas opgesteld. Stigas is de adviseur van de
werkgever, een commercieel bedrijf.
Was het schoonmaken van mestsilo’s ook geselecteerd voor een TRA?
Antw. : Ja, deze was wel geselecteerd maar gezien de periode speelde dat toen niet.
Het schoonmaken van mestsilo’s wordt enkel in voorjaar cq zomer uitgevoerd.
Omdat het nodig is uit oogpunt van veiligheid, verzekering en wettelijke
voorschriften. Je moet dit gewoon op orde hebben. Daarnaast is het een aanvulling op
de RI&E.
Is er een TRA opgesteld voor het schoonmaken van mestsilo’s?
Antw.: Nee. Ik wist dat het in de planning stond om mee genomen te worden in de TRA.
Ben je bekend met het werkplan Veiligheid voor het schoonspuiten/reinigen
mestsilo/mestputten?
Antw.: Ja, daar ben ik wel bekend mee.
Waarom is dit werkplan opgesteld? Wat was de aanleiding?
Antw.: De aanleiding weet ik zo niet. Het doel was volgens mij het optimaliseren en het feit dat er niets geregeld was mbt het schoonmaken van de silo’s. Ook gelet op de folder ‘Mest stink er niet in’. Wij vonden dat er in de folder te weinig over in stond mbt veiligheid.
Wie heeft het initiatief genomen om dit werkplan te maken?
Antw.: [verdachte] , het initiatief ligt bij hem.
Wie heeft het werkplan geschreven?
Antw.: [verdachte] .
Is de folder gebruikt bij het opstellen van het werkplan ‘Veiligheid voor het
schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten’ ?
Antw.: Dat weet ik niet. Hij heeft volgens mij wel bij [verdachte] op het bureau gelegen.
Is deze folder gebruikt bij de beoordeling van het schoonmaken van mestsilo’s?
Antw.: Volgens mij heb ik de bruikbare onderdelen van de folder onderstreept en aan
[verdachte] voorgelegd.
Een relaasproces-verbaal Forensisch technisch onderzoek (bijgevoegd in het forensisch dossier opgemaakt door de verbalisant [verbalisant] , zakelijk weergegeven:
Op 19 juni 2013 vond een ongeval plaats op een boerderij, gevestigd aan de [adres 2] te Makkinga. Hierbij verloren drie mannen het leven en werd een vierde man zwaar gewond afgevoerd naar het ziekenhuis.
Het volgende had plaatsgevonden:
De boer van deze boerderij, genaamd [veehouder] (sr) wilde de mestsilo op zijn terrein laten legen en reinigen door het [verdacht bedrijf] uit Abbega omdat de mixer in de silo defect was. Om deze te repareren moest de silo leeg gemaakt en gereinigd worden.
Op 19 juni 2013, omstreeks 06.30 uur, waren de werknemers van [verdacht bedrijf] gearriveerd bij de
boerderij en omstreeks 07.30 uur was een van deze mannen in de silo aan het werk gegaan.
Een tweede man van [verdacht bedrijf] was buiten de silo en een derde man van het loonbedrijf [bedrijf 3]
was eveneens buiten de silo aanwezig. Deze man moest zorgen dat de mest en het water van het spoelen werden weggezogen.
De man in de silo droeg een “gelaatmasker” welke met een lange slang aan een luchtcompressor was gekoppeld die buiten de silo was geplaatst.
Deze “adembescherming” zorgde voor een overdruk in genoemd masker en toevoer van frisse ademlucht.
Tijdens de werkzaamheden in de silo was er kennelijk iets mis gegaan met de luchttoevoer van de man in de silo. Omstreeks 11.00 uur had de man in de silo om hulp geroepen, waarna zijn collega buiten de silo hem wilde redden. Hierbij kwam de redder ook in de problemen en raakte onwel. Dit zelfde gebeurde ook met de derde redder, de werknemer van het loonbedrijf [bedrijf 3] en daarna nog de vierde redder, de zoon van de boer, [veehouder]
Tijdens dit onderzoek werd gezien/geconstateerd dat een werknemer van het bedrijf [verdacht bedrijf] BV te weten slachtoffer [slachtoffer 1] had gebruik gemaakt van ademluchtbescherming.
Dit betrof een gelaatsmasker welke via een slang aan een luchtcompressor was gekoppeld.
Deze compressor werkte elektrisch (230 volt) en stond naast de mestsilo opgesteld.
Bij onze komst ter plaatse was deze compressor nog in werking.
De luchtslang van het gelaatscherm was door brandweerpersoneel tijdens het bergen van het
slachtoffer losgetrokken bij de bovenzijde koppeling aan het eind van de luchtslang.
De luchtslang was nog aan de in werking zijnde compressor gekoppeld.
Tijdens de aanwezigheid van voornoemde collega’s viel genoemde compressor een aantal keren “spontaan” uit. Het uitvallen van de compressor duurde iedere keer 4 à 5 minuten.
Uit metingen (ter plaatse) kon blijken dat de stroomvoorziening naar de elektriciteitsstekker van de compressor nog intact was (230 volt).
Hierdoor rees het vermoeden bij de onderzoekers dat de compressor mogelijk defect was, hetzij door de lange werkperiode oververhit was geraakt en een thermische beveiliging in werking was gegaan, waardoor de compressor regelmatig uit viel.
Er was op de plaats-delict slechts voor een persoon een ademlucht voorziening aanwezig,
namelijk de apparatuur waarmee slachtoffer [slachtoffer 1] aan het werk was. Er was geen tweede ademlucht voorziening, nood en/of back-up voorziening op de plaats-delict aanwezig.
Een geschrift zijnde het werkplan van de firma [verdacht bedrijf] BV inhoudende een stappenplan hoe te handelen bij het schoonmaken van een mestsilo ( bijlage 6 bij kenmerk 411300948/03).
Een geschrift zijnde de folder “Mest stink er niet in” van de stichting Stigas waarin de vuistregels staan beschreven bij het betreden van een mestopslag of giertank (bijlage 7 bij kenmerk 411300948/03)
Een geschrift zijnde een rapport d.d. juli 2016 opgemaakt door de deskundigen N. Verdoes en F.E. de Buisonjé waaruit blijkt dat er zowel in 2012 en 2013 zwavelhoudend spuiwater aan de mest is toegevoegd, maar dat het onwaarschijnlijk is dat dit spuiwater effect heeft gehad op de concentraties verstikkende gassen ten tijde van het ongeval in juni 2013. Het is volgens de deskundigen niet duidelijk of alleen het spuiwater de vorming van een dodelijke hoeveelheid gas heeft veroorzaakt. Ook uit mest zonder spuiwater kunnen dodelijke concentraties ontstaan. Het afdalen in een (bijna) gesloten mestsilo zonder bijgemengd spuiwater is ook risicovol volgens de deskundigen.
8.
Een geschrift zijnde een rapportage d.d. 22 april 2014 opgesteld door de deskundige P. Houben (bijlage 6 van het forensisch dossier) werkzaam bij de firma Dekra in Essen (BRD) waaruit blijkt dat de ademluchtconfiguratie (de compressor, luchtslang koppelingen en gelaat/masker) niet was getest en gecertificeerd volgens de richtlijn 8/686/EEG en dat de configuratie voor toepassing waarvoor zij gebruikt werd ongeschikt was. Met name was deze configuratie ongeschikt voor werkzaamheden in hoog toxische omgevingslucht.
Op basis van de onderzoeksresultaten is de deskundige van mening, dat de primaire oorzaak van het ongeval ligt in de geringe luchtlevering van de compressor. Bij een toenemende belasting van de uit te voeren werkzaamheden en dus een zwaardere beademing van de gebruiker treed een steeds hoger wordende lekkage op in de luchtkap.
Bij zware lichamelijke arbeid verbruikt deze persoon meer zuurstof. Indien de ademluchtconfiguratie/compressor niet voldoende lucht/zuurstof levert
zal de drager van het masker bij het inademen van lucht/zuurstof de buitenlucht (giftige gassen) langs de afdichtingrand van het masker gaan aanzuigen en dus ook inhaleren.
Een geschrift zijnde een rapport d.d. januari 2015 opgesteld door de heer ir. S.N. Kuper, specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne & Chemische Veiligheid van het Expertisecentrum van de directie Arbeidsomstandigheden, van de Inspectie SZW, van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bijlage 11, bij kenmerk 411300948/03)
waarin hij heeft geconcludeerd dat:
- -
in een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd worden uitgegaan van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar;
- -
bij de werkzaamheden op 19 juni 2013 in Makkinga moest van tevoren worden uitgegaan van een situatie (het werken in een mestsilo met mest) die potentieel levensbedreigend was;
- -
maatregelen van de werkgever hadden hierop afgestemd moeten worden;
- -
het door de werkgever beschikbaar gestelde werkplan ‘Veiligheid voor schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten’ geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in de mestsilo;
- -
de compressor die de ademlucht moest leveren aan de werknemer in de mestsilo was daarvoor niet bestemd. De kwaliteit van de uitstromende (adem)lucht is niet getoetst aan de NEN-EN 12021. Er heeft geen controle plaatsgevonden op de hoeveelheid lucht die de compressor leverde;
- -
De verse luchtkap is volgens de gebruiksaanwijzing niet bedoeld om gebruikt te worden bij onafhankelijke adembescherming;
- -
De ademluchtset leverde veel minder lucht dan de benodigde hoeveelheid lucht. Resultaat is dat de werknemer in de silo de overige benodigde lucht via de gezichtsafdichting van het masker uit de silo heeft gehaald. Daarmee is het mogelijk geweest om zwavelwaterstof in hoge concentraties binnen te krijgen;
- -
Er was geen doeltreffende noodprocedure;
- -
Ernstige tekortkomingen zijn geconstateerd. Zonder deze tekortkomingen zou het scenario van het scenario van het ongeval zich niet hebben afgespeeld.