Uitspraken

De rechtbank stelt op basis van het procesdossier1 en het verhandelde ter terechtzitting de volgende (mede tot een goed begrip van dit vonnis strekkende) feiten en omstandigheden vast.

Op 3 april 2021 om 10:58 uur ontving de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: Inspectie) van [naam 1] de melding dat er die ochtend een bedrijfsongeval bij [verdacht bedrijf] , gevestigd in Bolsward, had plaatsgevonden. Bij dit arbeidsongeval is een werknemer van dit bedrijf tijdens zijn werkzaamheden onder een liftband klem komen te zitten en om het leven gekomen. Diezelfde ochtend is de Inspectie ter plaatse gegaan en heeft zij aldaar onderzoek verricht.2

[verdacht bedrijf] betreft een wasserij met grote industriële wasmachines. Zij houdt zich bezig met het verwerken van textiel voor de gezondheidszorg.3 Op 2 april 2021 was er bij [verdacht bedrijf] een storing bij een van de machines, namelijk aan de veiligheidssluiting van de toegangsdeur in het hekwerk rondom liftband 1. Het pootje van de beveiligingspen was omgebogen of afgebroken, waarna [naam 2] (hierna: [naam 2] ) daar diezelfde dag om 15:24:34 uur bij de technische dienst van het bedrijf melding van heeft gedaan.4 [medeverdachte 1] (hierna: [medeverdachte 1] ) en [medeverdachte 2] (hierna: [medeverdachte 2] ), beiden bij [verdacht bedrijf] werkzaam als onderhoudsmonteurs van de technische dienst, zijn die middag vervolgens naar aanleiding van die melding ter plaatse geweest. Zij hebben toen geconstateerd dat de beveiligingspen van de toegangsdeur in het hekwerk rondom liftband 1 moest worden vervangen.5

Liftband 1 betreft een (groene) bak van enkele honderden kilo’s die wasgoed vanuit een centrifuge in een keer naar een hoger niveau kan tillen, alwaar het proces van het wassen van textiel wordt voortgezet door het wasgoed via een transportband naar een droger te geleiden. De liftband gaat omhoog als deze met was beladen is en komt daarna leeg naar beneden voor de volgende lading wasgoed. Rondom de bewegende liftband staat een veiligheidshekwerk, omdat de liftband gevaarlijk is. Soms valt er wasgoed of een voorwerp dat zich tussen de was bevindt op de grond, voor een sensor. Dit wordt een verstoring genoemd, wat met zich brengt dat de liftband niet omhoog of omlaag kan zonder dat het voor de sensor liggende verstoring veroorzakende voorwerp van de grond wordt verwijderd. Het behoort tot de te verrichten werkzaamheden van de operator om zulke verstoringen te verhelpen. Daartoe moet de deur in het veiligheidshekwerk worden geopend. Op de deur van het veiligheidshekwerk zit een pen die bij het sluiten van de deur in de beveiligingssensor (een schakelaar) moet vallen. Als deze deur wordt geopend, gaat de sleutel uit die beveiligingssensor, treedt de beveiliging in werking en stopt de liftband automatisch met bewegen, ook als de operator heeft verzuimd de machine eerst uit te zetten. De operator kan dan veilig door het hekwerk om een verstoring zoals voornoemd op te lossen. Wanneer het verstoring veroorzakende voorwerp is verwijderd, dient de deur van het hekwerk te worden gesloten en de machine te worden gereset. De liftband kan het wasproces vervolgens voortzetten. In de veiligheidssluiting van de toegangsdeur in het hekwerk is naar aanleiding van de door [naam 2] gedane melding op 2 april 2021 door de technische dienst een overbruggingssleutel geplaatst. Als de toegangsdeur in het hekwerk dan wordt geopend, treedt de beveiliging van het hekwerk niet in werking en blijft de liftband dus omhoog en omlaag gaan.6

[slachtoffer] was sinds 27 januari 2020 werkzaam als operator bij [verdacht bedrijf] .7 Op 3 april 2021 begon hij zijn ochtenddienst om 04:45 uur. Hij is vervolgens omstreeks 08:21 uur tijdens het verrichten van zijn werkzaamheden onder liftband 1 bekneld geraakt en hij werd aldaar omstreeks 09:08 uur aangetroffen. [slachtoffer] is door asfyxie (verstikking) om het leven gekomen. Hoewel er nog een ambulance en een traumahelikopter ter plaatse zijn geweest, mocht deze hulp niet baten. [slachtoffer] was bij aankomst van de ambulance, om 09:19 uur, reeds overleden.8

Overtreding van voorschriften, gesteld bij en krachtens artikel 32 van de Arbowet

Op grond van artikel 32 van de Arbowet is het de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is. In de Arbowet en het Arbobesluit staan daarom bepalingen voor werkgevers en werknemers om de gezondheid, veiligheid en welzijn van werknemers te bevorderen. Verdachte wordt onder feit 1 verweten zulke bepalingen te hebben overtreden. Dit verwijt maakt overigens ook deel uit van het onder feit 2 ten laste gelegde.

Schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (Sr)

Daarnaast is aan verdachte onder feit 2 ten laste gelegd dat het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden. Aan verdachte is daarom ook overtreding van artikel 307 Sr ten laste gelegd.

Schuld in de zin van artikel 307 Sr komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de verdachte in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die wordt gemaakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een veroordeling te kunnen komen. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen. Hierbij geldt dat op verdachte als werkgever een bijzondere zorgplicht – mede uit hoofde van de Arbowet en het Arbobesluit – rust om werknemers op een veilige manier risicovolle werkzaamheden te laten verrichten. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is het toerekenen naar redelijkheid.

De officier van justitie acht – overeenkomstig een overgelegd schriftelijk requisitoir – het ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

De raadsman heeft, kort samengevat, ten aanzien van het onder feit 1 ten laste gelegde kanttekeningen geplaatst bij de ten laste gelegde gedragingen en het causaal verband tussen het nalaten enerzijds en het te duchten (levens)gevaar anderzijds. Verder heeft de raadsman betoogd dat aan de zijde van verdachte geen sprake is van schuld in de zin van artikel 307 Sr, omdat daartoe niet kan worden vastgesteld dat het gedrag van verdachte een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid en het gevolg aldus niet in redelijkerwijs aan verdachte kan worden toegerekend. De rechtbank begrijpt het betoog van de raadsman aldus dat hij heeft bepleit dat verdachte integraal van het onder feit 2 ten laste gelegde moet worden vrijgesproken, omdat dit niet wettig en overtuigend kan worden bewezen.

Ten aanzien van het onder feit 1 ten laste gelegde

Op 13 mei 1913 is verdachte, gevestigd te Bolsward, opgericht. [bedrijf] B.V. is sinds 1 januari 2004 enig aandeelhouder en bestuurder van verdachte, waarvan [naam 1] sinds 1 januari 2014 bestuurder is.9

De rechtbank stelt op basis van de in de inleiding van dit vonnis vermelde feiten en omstandigheden vast dat de arbeidsverhouding tussen verdachte en [slachtoffer] er een is van werkgever en werknemer in de zin van de Arbowet. De plaats waar [slachtoffer] zijn werkzaamheden (ten behoeve van het reinigen en drogen van vuilwasgoed met/aan/nabij een liftband) uitvoerde, waar ook het arbeidsongeval plaatsvond, is een arbeidsplaats in de zin van de Arbowet. Liftband 1, alwaar [slachtoffer] tijdens het verrichten van zijn werkzaamheden onder bekneld is geraakt, betreft een arbeidsmiddel in de zin van de Arbowet.

De bij of krachtens artikel 32 van de Arbowet gestelde voorschriften

Artikel 5 lid 1 en lid 3 van de Arbowet

Om een doeltreffend arbeidsomstandighedenbeleid te voeren, moet de werkgever een goed inzicht hebben in de gevaren die zich in zijn bedrijf kunnen voordoen. Een dergelijk inzicht maakt het mogelijk prioriteiten te stellen en planmatig de gesignaleerde gevaren te voorkomen en te beperken. Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid dient de werkgever om die reden schriftelijk in een risico-inventarisatie en evaluatie (hierna: RI&E) vast te leggen welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Die RI&E dient ook een beschrijving te bevatten van de gevaren, de risico-beperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers (artikel 5 lid 1 van de Arbowet).

Verdachte beschikte over een RI&E. De meest recente RI&E ten tijde van het ongeval dateert van 29 september 2017.10 De risico’s die verbonden zijn aan het werken met overbruggingen in een beveiligingshekwerk zijn daar niet schriftelijk in vastgelegd.11 [naam 1] heeft ter terechtzitting verklaard dat dit niet is gebeurd, omdat het niet is toegestaan om met een overbruggingssleutel te werken.12 Ook [naam 3] , de teamleider van de technische dienst, heeft op 5 juli 2021 tegenover de Inspectie verklaard dat het de onderhoudsmonteurs niet was toegestaan om de overbruggingssleutel te plaatsen. Daarnaast mogen er volgens hem voor wat betreft de veiligheid geen consessies worden gemaakt. Hoewel volgens [naam 3] een overbruggingssleutel door de technische dienst mag en nu en dan moet worden gebruikt om een systeem te kunnen testen, mag deze nimmer worden gebruikt om de productie op gang te brengen of te houden. Er had volgens [naam 3] tenminste een grote ketting met een waarschuwingsbord bij het hekwerk kunnen worden geplaatst, al had de storing direct moeten worden gerepareerd.13 Dit betreft aldus een mondeling beleid, want het beleid dat niet met overbruggingssleutels mag worden gewerkt om de productie op gang te houden of te brengen is niet schriftelijk vastgelegd. Daarmee heeft verdachte zich niet gehouden aan het bepaalde in artikel 5 lid 1 van de Arbowet.

Een plan van aanpak, waarin is aangegeven welke maatregelen zullen worden genomen in verband met de bedoelde risico’s en de samenhang daartussen, moet deel uitmaken van de RI&E. In dat plan van aanpak dient ook te worden aangegeven binnen welke termijn deze maatregelen worden genomen (artikel 5 lid 3 van de Arbowet).

In de RI&E van 29 september 2017 is vermeld dat: “Onderhoud, reparaties of reiniging aan machines wordt op veilige wijze uitgevoerd. Werkzaamheden aan installaties kunnen alleen starten, nadat stapsgewijs een zogenaamde nulenergiestatus bereikt en gecontroleerd ('try' = probeer) is. Deze status blijft door het gebruik van 'lock' (vergrendeling) en 'tag' (veiligheidskaart) geborgd en zichtbaar, totdat de werkzaamheden zijn afgerond en de installatie weer stapsgewijs wordt vrijgegeven voor inbedrijfstelling”. Ten behoeve van het plan van aanpak wordt geadviseerd: “Formaliseer het LOTOTO (lock out/tag out/try out) systeem en neem het op in het KAM systeem. Er hangen geen LOTOTO borden, de medewerkers zijn niet aantoonbaar geïnstrueerd over LOTOTO”.14 In het plan van aanpak was vanaf 15 februari 2018 opgenomen: “het lock-out/tag-out/try-out systeem is niet geformaliseerd, niet opgenomen in het KAM handboek. Maak een procedure LOTOTO, stel de juiste faciliteiten beschikbaar en geef aantoonbaar voorlichting en instructie over LOTOTO. Registreer in het Personeelsvaardighedenoverzicht welke medewerker de instructie heeft gehad’. In dit plan van aanpak is niet bepaald binnen welke termijn de maatregelen moesten worden genomen.15 [naam 1] heeft ter terechtzitting verklaard dat het LOTOTO-systeem vandaag de dag in het KAM-handboek van verdachte is opgenomen. Op 3 april 2021 was dit echter nog niet het geval.16 Volgens [naam 3] was er in de praktijk eigenlijk wel een LOTOTO-procedure en wisten de onderhoudsmonteurs ervan, maar deze procedure is nooit schriftelijk vastgelegd.17 [naam 1] heeft ter terechtzitting verklaard dat de maatregelen die op 15 februari 2018 in het plan van aanpak waren opgenomen, onvoldoende prioriteit hebben gekregen.18 Verdachte heeft zich aldus niet gehouden aan het bepaalde in artikel 5 lid 3 van de Arbowet.

Artikel 8 lid 1 van de Arbowet

Op basis van artikel 8 lid 1 Arbowet is de werkgever verplicht zijn werknemers doeltreffend in te lichten over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken.

De onderhoudsmonteurs [medeverdachte 1] en [medeverdachte 2] hebben op 2 april 2021 de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 niet terstond hersteld. Immers, [medeverdachte 2] heeft in aanwezigheid van [medeverdachte 1] , [naam 2] en [naam 4] in het beveiligingshekwerk een overbruggingssleutel geplaatst waardoor de automatische beveiliging van de toegangsdeur in het hekwerk buiten werking werd gesteld.19 [medeverdachte 2] heeft op 6 april 2021 tegenover de Inspectie verklaard dat hij met het idee kwam om deze overbruggingssleutel te plaatsen.20

De overbruggingssleutel is omstreeks 15:35 uur geplaatst.21 [medeverdachte 1] heeft vervolgens tegen de dienst doende operator [naam 4] gezegd dat de overbruggingssleutel was geplaatst, met de mededeling niet naar de machine te gaan omdat dit zeer gevaarlijk is.22 De machine blijft namelijk “denken” dat het veiligheidshek dicht is.23 [naam 2] , op dat moment de leidinggevende van de operators, was dus ook op de hoogte van de plaatsing van de overbruggingssleutel. Hij was op dat moment de hoogste in rang en hij heeft toestemming gegeven om liftband 1 met de overbrugging verder te laten draaien. Hij vond dit prima.24

Omdat er een grote storing aan de grootste wasmachine van de wasserij (wasmachine 1) was, zijn [medeverdachte 1] en [medeverdachte 2] na het plaatsen van de overbruggingssleutel direct naar die wasmachine gegaan en waren zij vervolgens ontzettend druk met het oplossen van deze storing en andere storingen. De storing aan het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 is uiteindelijk vergeten.25 De storing was niet door [medeverdachte 1] of [medeverdachte 2] vastgelegd in Ultimo, terwijl zij wisten dat de ochtendploeg daar de informatie vandaan haalt voordat zij aan het werk gaan. Hoewel de onderhoudsmonteurs de overdracht doorgaans met elkaar bespreken, is dat op 2 april 2021 niet gebeurd.26 Evenmin heeft [naam 4] de storing schriftelijk in een overdrachtsformulier van de wassers vermeld, ook al dacht hij dat de technische dienst de beveiliging van de toegangsdeur van het hekwerk rondom liftband 1 dezelfde avond nog zou gaan repareren.27 Dat geldt ook voor [naam 2] .28 Bovendien waren er bij het veiligheidshekwerk rondom liftband 1 geen doeltreffende maatregelen genomen die ervoor zorgden dat de operators veilig hun werkzaamheden konden uitvoeren.29 Zo waren er geen waarschuwingstekens bij het hekwerk geplaatst en was de toegang tot de liftband op geen enkele wijze was beperkt.30 Toen [slachtoffer] op 3 april 2021 begon met werken, was hem niets over de overbrugging verteld.31

[naam 5] , onder meer werkzaam als manager Kwaliteit, Arbo en Milieu en de aansturende persoon van de technische dienst, heeft op 5 juli 2021 over de prioritering van storingen verklaard dat een storing aan veiligheidskritische apparatuur prioriteit heeft.32 Op 2 april 2021 moest de andere storing, aan de transportband van de grootste wasmachine, volgens [medeverdachte 2] echter eerst worden opgelost.33 Hoewel er kennelijk een mondeling beleid gold voor de prioritering van storingen, was er geen schriftelijke procedure of instructie voor de technische dienst waarin stond dat storingen aan beveiligingen zoals die van de schuifdeur van het beveiligingshekwerk bij reparatiewerkzaamheden zo snel mogelijk moeten worden hersteld.34 De operator [naam 6] heeft daarover verklaard dat hij zulke procedures nog nooit op papier heeft zien staan.35

De rechtbank stelt op basis van het voorgaande vast dat [slachtoffer] en andere werknemers die op

3 april 2021 aan het werk waren, niet doeltreffend waren ingelicht over de overbrugging van de beveiliging rondom liftband 1, en de risico’s en de gevaren die verbonden zijn aan het werken met overbruggingen en maatregelen die erop gericht waren zulke risico’s en gevaren te voorkomen of te beperken. Evenmin heeft verdachte er voor gezorgd dat de werknemers doeltreffend waren ingelicht over de wijze waarop het verhelpen van storingen geprioriteerd moest worden, nu dit niet schriftelijk en dus niet aantoonbaar was vastgelegd. Daarmee heeft verdachte het bepaalde in artikel 8 lid 1 van de Arbowet overtreden.

Artikel 3.2 van het Arbobesluit

Uit artikel 3.2 van het Arbobesluit volgt ten slotte dat geconstateerde gebreken met betrekking tot de voorzieningen ter bescherming van werknemers en maatregelen die de veiligheid of gezondheid kunnen beïnvloeden, zo snel mogelijk moeten worden hersteld. Een arbeidsplaats dient namelijk veilig toegankelijk te zijn en veilig te kunnen worden verlaten.

Op basis van de hiervoor weergegeven bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien stelt de rechtbank vast dat de storing in het beveiligingshekwerk rondom de liftband niet zo spoedig mogelijk en op een veilige wijze is hersteld. Andere storingen werden wel opgelost en hadden kennelijk prioriteit, maar de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 is op 2 april 2021 niet terstond hersteld en was, toen [slachtoffer] op 3 april 2021 begon met werken, nog steeds niet hersteld, noch was de machine onbenaderbaar gemaakt. De storing aan het beveiligingshekwerk rondom de liftband is vergeten. Artikel 3.2 van het Arbobesluit is aldus door verdachte overtreden.

Toerekening aan verdachte

Op grond van artikel 51 Sr kunnen strafbare feiten worden begaan door een rechtspersoon. Hiertoe is van belang of de verboden gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Het antwoord op deze vraag hangt af van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn wanneer zich een of meer van de hierna volgende omstandigheden voordoen, zo bepaalde de Hoge Raad in het zogenoemde Drijfmest-arrest:36

De rechtbank stelt vast dat de handelingen die de operator [slachtoffer] heeft verricht ten behoeve van het reinigen en drogen van wasgoed en de werkzaamheden als het oplossen van verstoringen met/aan/nabij een liftband passen binnen de normale bedrijfsvoering van verdachte en haar dienstig zijn. Het inventariseren en evalueren van veiligheidsrisico’s en het nalaten van handelingen om geconstateerde tekortkomingen op te lossen, hetgeen resulteerde in het ter plaatse handelen en nalaten van [medeverdachte 2] , [medeverdachte 1] , [naam 2] en [naam 4] , vond plaats binnen de werkzaamheden van verdachte en waren de verdachte dienstig. Verdachte heeft er onvoldoende voor gezorgd dat haar operators zulke handelingen onder veilige werkomstandigheden konden verrichten, terwijl het in haar macht lag om (haar werknemers) afdoende veiligheidsmaatregelen te (laten) treffen. De rechtbank is van oordeel dat het hiervoor beschreven nalaten plaatsvond in de sfeer van de rechtspersoon en dus aan verdachte kan worden toegerekend.

Kleurloos opzet

De rechtbank moet – gelet op artikel 2 WED en de tenlastelegging – beoordelen of de gedragingen al dan niet opzettelijk door verdachte zijn verricht. Volgens vaste jurisprudentie volstaat zogenoemd ‘kleurloos opzet’: het opzet moet gericht zijn op de feitelijk omschreven gedraging, in dit geval telkens een nalaten. Het opzet hoeft niet mede op het overtreden van het verbod te zijn gericht.

De rechtbank stelt op basis van het hiervoor overwogene vast dat verdachte niet heeft voldaan aan de (zorg-)verplichtingen, zoals die jegens haar voortvloeien uit de Arbowet en het Arbobesluit. Verdachte is aldus in het treffen van maatregelen met het oog op de gezondheid en veiligheid van de werknemers tekortgeschoten. In het nalaten van het treffen van benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten. Verdachte heeft door haar nalaten immers tenminste de reële kans aanvaard dat haar medewerkers onveilig zouden werken. De rechtbank is dan ook van oordeel dat verdachte het onder feit 1 ten laste gelegde steeds opzettelijk heeft begaan.

Voorzienbaarheid gevaar

Uit de aanvullende RI&E, techniek en onderhoud van 29 september 2017 volgt dat wasserijmachines met heen- en weergaande delen gevaarlijk zijn.37 In de RI&E van verdachte van 11 maart 2021 zijn wasstraten en droogzolder als bijzondere risicovolle machines, werktuigen of werkzaamheden aangewezen.38 Liftband 1, alwaar [slachtoffer] tijdens het verrichten van zijn werkzaamheden onder bekneld is geraakt, betreft zo’n machine. Verdachte wist aldus bij het schenden van haar zorgplichten dat hierdoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] of andere werknemers kon ontstaan of te verwachten was.

Partiële vrijspraak

De rechtbank is – anders dan de officier van justitie en met de verdediging – van oordeel dat er onvoldoende wettig en overtuigend bewijs voorhanden is om vast te kunnen stellen dat door verdachte niet is voldaan aan artikel 7.5 lid 2 en/of 3 van het Arbobesluit, omdat met de ratio van dit artikel niet een situatie wordt beoogd zoals in de ten laste gelegde gedraging is weergegeven. Verder volgt uit het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting dat slechts de onderhoudsmonteurs van de technische dienst van verdachte, uitsluitend ten behoeve van testen na noodzakelijke onderhoudswerkzaamheden, in het bezit zijn van een overbruggingssleutel. Hoewel het voor een onderhoudsmonteur wellicht ‘eenvoudig’ is om de automatische beveiligingsinrichting rondom liftband 1 buiten werking te stellen door de beveiliging van dit arbeidsmiddel te overbruggen, geldt dit naar het oordeel van de rechtbank niet voor de gemiddelde bedienaar nu deze niet over een overbruggingssleutel beschikt. De rechtbank kan aldus niet wettig en overtuigend bewijzen dat verdachte niet heeft voldaan aan het bepaalde in artikel 7.7 lid 1 en/of lid 4 van het Arbobesluit, zoals de raadsman ook heeft betoogd.

Ten aanzien van het onder feit 2 ten laste gelegde

Bij de beoordeling van de vraag of verdachte schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] dient de rechtbank te beoordelen of verdachte een zorgplicht had en, zo ja, of hij deze zorgplicht heeft geschonden. Indien deze vraag bevestigend kan worden beantwoord, moet worden beoordeeld of er een causaal verband bestaat tussen de door verdachte geschonden zorgplicht en het overlijden van [slachtoffer] . Als vervolgens sprake is van zo’n causaal verband, dan moet de rechtbank beoordelen of verdachte ten minste een aanmerkelijk verwijt kan worden gemaakt.

Schending zorgplicht

De rechtbank heeft bij de bespreking van feit 1 reeds vastgesteld dat verdachte op meerdere wijzen de op haar – uit hoofde van de Arbowet en het Arbobesluit – rustende zorgplicht heeft geschonden. Hetgeen de rechtbank aldaar heeft vastgesteld en overwogen, dient alhier als herhaald en ingelast te worden beschouwd.

Causaliteit

Aan de orde is vervolgens de vraag of tussen het schenden van de zorgplicht en het overlijden van [slachtoffer] een zodanig causaal verband bestaat dat zijn dood redelijkerwijs aan verdachte kan worden toegerekend. Hierbij is van belang of het gevolg voor verdachte, op het moment dat zij haar zorgplicht schond, redelijkerwijs voorzienbaar was.

De rechtbank heeft bij de bespreking van feit 1 reeds vastgesteld dat verdachte:

Van de onder feit 2 meer of anders ten laste gelegde gedragingen, zal verdachte op de voet van wat de rechtbank bij feit 1 heeft besproken worden vrijgesproken.

De rechtbank heeft ook reeds bij de bespreking van feit 1 geoordeeld dat de genoemde nalatige gedragingen in de sfeer van de rechtspersoon plaatsvonden en dus aan verdachte kunnen worden toegerekend. De rechtbank is van oordeel dat die schending van de zorgplicht door verdachte met zich heeft gebracht dat [slachtoffer] op 3 april 2021 onder liftband 1 is gekomen, aldaar beklemd heeft kunnen raken en aan de gevolgen daarvan is overleden. [slachtoffer] heeft net als tijdens zijn dienst op 2 april 2021 ook in de ochtend van 3 april 2021 meerdere verstoringen bij liftband 1 opgelost, zoals hij dit als operator behoorde te doen. De rechtbank acht het scenario mogelijk dat [slachtoffer] wellicht iets heeft gemerkt van de storing in en de overbrugging van het veiligheidsslot in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1, gezien de hoeveelheid meldingen over verstoringen en de routinematige afwikkeling daarvan door [slachtoffer] in de ochtend van 3 april 2021. Echter, dit laat onverlet dat het voor verdachte op het moment dat zij op 2 april 2021 haar zorgplicht schond, voorzienbaar was dat vanwege het hierdoor ontstane gevaar een fataal arbeidsongeval kon plaatsvinden.

Schuld

Voor het aannemen van schuld (culpa) moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. Verdachte kon anders handelen (vermijdbaarheid) en diende ook anders te handelen (verwijtbaarheid). De standaard waartegen dat handelen wordt afgemeten moet – zoals de rechtbank in het juridisch kader heeft uitgelegd – bovendien mede bepaald worden door de bijzondere zorgplicht dat verdachte als werkgever ervoor zorg draagt dat haar werknemers risicovolle werkzaamheden op een veilige manier kunnen uitoefenen. Verdachte heeft daar, zoals hiervoor geoordeeld, op meerdere punten in gefaald.

De rechtbank is van oordeel dat het nalaten van verdachte als aanmerkelijk onvoorzichtig, onzorgvuldig en nalatig moet worden aangemerkt. Naast wat de rechtbank reeds bij de bespreking van feit 1 heeft overwogen, overweegt de rechtbank het volgende.

Omdat het werken met/nabij een liftband, waarbij de laatste veiligheidsvoorziening met een overbrugging buiten werking is gesteld, zeer risicovol is, mag van verdachte een hoge mate van zorgvuldigheid worden verwacht als zij werknemers zulke werkzaamheden laat verrichten, temeer nu uit het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting volgt dat er in 2011 ook al een fataal arbeidsongeval heeft plaatsgevonden bij zo een risicovol arbeidsmiddel.

Het arbeidsongeval zou niet hebben plaatsgevonden wanneer verdachte de risico’s en risicobeperkende maatregelen schriftelijk had vastgelegd en er actief op had toegezien dat daar naar werd gehandeld.

Mede in aanmerking genomen de voorzienbare en verstrekkende gevolgen die een beknelling onder een liftband voor een operator kan hebben, terwijl verdachte heeft verzuimd te doen wat bij uitstek van haar werd verlangd, kan het ingetreden gevolg redelijkerwijs aan haar worden toegerekend.

Conclusie

Gelet op het bovenstaande is sprake van aanmerkelijke schuld aan de zijde van verdachte, als bedoeld in artikel 307 Sr. De rechtbank komt aldus, op basis van de bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien, tot het oordeel dat het aan verdachte te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

De rechtbank acht op grond van de opgegeven bewijsmiddelen wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de ten laste gelegde feiten heeft begaan, met dien verstande dat:

feit 1 :

zij op 3 april 2021 te Bolsward als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk, handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met voormelde wet en de daarop berustende bepalingen,
immers heeft zij, [verdacht bedrijf] B.V., toen aldaar aan [adres 2] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door [slachtoffer] , zijnde een werknemer in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet, arbeid laten verrichten, bestaande die arbeid uit handelingen ten behoeve van het reinigen en drogen van wasgoed en werkzaamheden met/aan/nabij een liftband, terwijl niet was/werd voldaan aan:
a) artikel 5 lid 1 en/of 3 van de Arbeidsomstandighedenwet , immers
- heeft [verdacht bedrijf] B.V. bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd welke risico’s verbonden waren aan het werken met overbruggingen in een beveiligingshekwerk, en,
- waren de maatregelen die op 15 februari 2018 in het plan van aanpak waren opgenomen met betrekking tot het formaliseren van het lock out/tag out/try out-systeem en/of het opnemen van het lock out/tag out/try out-systeem in het KAM handboek, niet ingevoerd en/of hadden deze maatregelen geen termijn waarbinnen deze moesten zijn ingevoerd , en,
b) artikel 8 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet , immers
- heeft [verdacht bedrijf] B.V. er niet voor gezorgd dat [slachtoffer] doeltreffend was ingelicht over de overbrugging van de beveiliging rondom liftband LB1, de risico’s en gevaren verbonden aan het werken met overbruggingen en over de maatregelen die erop gericht waren deze risico’s en gevaren te voorkomen of te beperken, en,
- heeft [verdacht bedrijf] B.V. er niet voor gezorgd dat de werknemers doeltreffend waren ingelicht over de wijze waarop het verhelpen van storingen geprioriteerd moest worden, en,
c) artikel 3.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit , immers heeft [verdacht bedrijf] B.V. er niet voor gezorgd dat geconstateerde gebreken in de op de arbeidsplaats aanwezige beveiligingsvoorzieningen en/of maatregelen die de veiligheid en/of de gezondheid van werknemers kunnen beïnvloeden, zo snel mogelijk waren hersteld, immers werd de storing in het beveiligingshekwerk rondom de liftband niet zo spoedig mogelijk en op een veilige wijze opgelost,
terwijl daardoor, naar verdachte wist, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en andere werknemers, ontstond of te verwachten was;

feit 2 :

zij op 3 april 2021 te Bolsward aanmerkelijk onvoorzichtig, onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld door een werknemer, genaamd [slachtoffer] , werkzaamheden te laten verrichten ten behoeve van het reinigen en/of drogen van vuilwasgoed en/of werkzaamheden met/nabij een liftband, terwijl zij, verdachte,
- niet in Risico Inventarisatie en Evaluatie schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s verbonden waren aan het werken met overbruggingen, en,
- de maatregelen die op 15 februari 2018 in het Plan van Aanpak waren opgenomen met betrekking tot het formaliseren van het lock out/tag out/try out-systeem en/of het opnemen van het lock out/tag out/try out-systeem in het Handboek Kwaliteit,
Arbo en Milieu, niet had uitgevoerd, en,
- geen schriftelijk beleid heeft opgesteld, waarin het oplossen van storingen aan beveiligingssystemen prioriteit had, en,
- er niet voor gezorgd dat de werknemers doeltreffend waren ingelicht over de overbrugging van de beveiliging rondom liftband LB1, de risico’s en gevaren verbonden aan het werken met overbruggingen en over de maatregelen die erop gericht waren deze risico’s en gevaren te voorkomen of te beperken, en,
- heeft nagelaten een veilige arbeidsplaats te creëren voor werknemers, immers was de aanwezige beveiligingsvoorziening buiten werking gesteld en werd de beveiligingsvoorziening niet zo spoedig mogelijk hersteld,
waardoor [slachtoffer] tijdens die werkzaamheden beklemd is geraakt onder de liftband en onder de liftband is gekomen en is verstikt en aan de gevolgen daarvan is overleden waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.

De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten zijn verbeterd in de bewezenverklaring. Verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.