Uitspraken

De rechtbank stelt op basis van het procesdossier1 en het verhandelde ter terechtzitting de volgende (mede tot een goed begrip van dit vonnis strekkende) feiten en omstandigheden vast.

Op 3 april 2021 om 10:58 uur ontving de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: Inspectie) van [naam 1] (hierna: [naam 1] ), de middellijke bestuurder van [medeverdacht bedrijf] B.V. (hierna: [medeverdacht bedrijf] ), de melding dat er die ochtend een bedrijfsongeval bij dit bedrijf, gevestigd in Bolsward, had plaatsgevonden. Bij dit arbeidsongeval is een werknemer van [medeverdacht bedrijf] B.V. tijdens zijn werkzaamheden onder een liftband klem komen te zitten en om het leven gekomen. Diezelfde ochtend is de Inspectie ter plaatse gegaan en heeft zij aldaar onderzoek verricht.2

[medeverdacht bedrijf] betreft een wasserij met grote industriële wasmachines. Zij houdt zich bezig met het verwerken van textiel voor de gezondheidszorg.3 Op 2 april 2021 was er bij [medeverdacht bedrijf] een storing bij een van de machines, namelijk aan de veiligheidssluiting van de toegangsdeur in het hekwerk rondom liftband 1. Het pootje van de beveiligingspen was omgebogen of afgebroken, waarna [naam 2] (hierna: [naam 2] ) daar diezelfde dag om 15:24:34 uur bij de technische dienst van het bedrijf melding van heeft gedaan.4 Verdachte en [medeverdachte] (hierna: [medeverdachte] ), beiden bij [medeverdacht bedrijf] werkzaam als onderhoudsmonteurs van de technische dienst, zijn die middag vervolgens naar aanleiding van die melding ter plaatse geweest. Zij hebben toen geconstateerd dat de beveiligingspen van de toegangsdeur in het hekwerk rondom liftband 1 moest worden vervangen.5

Liftband 1 betreft een (groene) bak van enkele honderden kilo’s die wasgoed vanuit een centrifuge in een keer naar een hoger niveau kan tillen, alwaar het proces van het wassen van textiel wordt voortgezet door het wasgoed via een transportband naar een droger te geleiden. De liftband gaat omhoog als deze met was beladen is en komt daarna leeg naar beneden voor de volgende lading wasgoed. Rondom de bewegende liftband staat een veiligheidshekwerk, omdat de liftband gevaarlijk is. Soms valt er wasgoed of een voorwerp dat zich tussen de was bevindt op de grond, voor een sensor. Dit wordt een verstoring genoemd, wat met zich brengt dat de liftband niet omhoog of omlaag kan zonder dat het voor de sensor liggende verstoring veroorzakende voorwerp van de grond wordt verwijderd. Het behoort tot de te verrichten werkzaamheden van de operator om zulke verstoringen te verhelpen. Daartoe moet de deur in het veiligheidshekwerk worden geopend. Op de deur van het veiligheidshekwerk zit een pen die bij het sluiten van de deur in de beveiligingssensor (een schakelaar) moet vallen. Als deze deur wordt geopend, gaat de sleutel uit die beveiligingssensor, treedt de beveiliging in werking en stopt de liftband automatisch met bewegen, ook als de operator heeft verzuimd de machine eerst uit te zetten. De operator kan dan veilig door het hekwerk om een verstoring zoals voornoemd op te lossen. Wanneer het verstoring veroorzakende voorwerp is verwijderd, dient de deur van het hekwerk te worden gesloten en de machine te worden gereset. De liftband kan het wasproces vervolgens voortzetten. In de veiligheidssluiting van de toegangsdeur in het hekwerk is naar aanleiding van de door [naam 2] gedane melding op 2 april 2021 door de technische dienst een overbruggingssleutel geplaatst. Als de toegangsdeur in het hekwerk dan wordt geopend, treedt de beveiliging van het hekwerk niet in werking en blijft de liftband dus omhoog en omlaag gaan.6

[slachtoffer] was sinds 27 januari 2020 werkzaam als operator bij [medeverdacht bedrijf] .7 Op 3 april 2021 begon hij zijn ochtenddienst om 04:45 uur. Hij is vervolgens omstreeks 08:21 uur tijdens het verrichten van zijn werkzaamheden onder liftband 1 bekneld geraakt en hij werd aldaar omstreeks 09:08 uur aangetroffen. [slachtoffer] is door asfyxie (verstikking) om het leven gekomen. Hoewel er nog een ambulance en een traumahelikopter ter plaatse zijn geweest, mocht deze hulp niet baten. [slachtoffer] was bij aankomst van de ambulance, om 09:19 uur, reeds overleden.8

De officier van justitie verwijt verdachte dat het mede aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden. Aan verdachte is daarom overtreding van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) ten laste gelegd.

Schuld in de zin van artikel 307 Sr komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de persoon in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die iemand maakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een veroordeling te kunnen komen. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen. Hierbij geldt dat in bepaalde situaties bovendien een grotere verantwoordelijkheid kan rusten op een verdachte die een beroepsbezigheid vervult. In dat geval is een verdachte tot meer nadenken, kennis, beleid en oplettendheid verplicht dan ‘de mens’ in het algemeen. Deze bijzondere verantwoordelijkheid, ook wel Garantenstellung genoemd, werkt door bij het vaststellen van de schuld. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is het toerekenen naar redelijkheid.

De officier van justitie acht – overeenkomstig een overgelegd schriftelijk requisitoir – het ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

De rechtbank begrijpt het betoog van de raadsman aldus dat hij heeft bepleit dat verdachte integraal moet worden vrijgesproken, omdat het ten laste gelegde feit niet wettig en overtuigend kan worden bewezen. De raadsman heeft daartoe, kort samengevat, aangevoerd dat aan de zijde van verdachte geen sprake is van schuld in de zin van artikel 307 Sr, omdat daartoe niet kan worden vastgesteld dat het gedrag van verdachte een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid en het gevolg aldus niet in redelijkerwijs aan verdachte kan worden toegerekend.

Inleidende opmerkingen

Bij de beoordeling van de vraag of verdachte mede schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] dient de rechtbank te beoordelen of verdachte verwijtbaar heeft gehandeld en/of nagelaten. Indien deze vraag bevestigend kan worden beantwoord, moet worden beoordeeld of er een causaal verband bestaat tussen het aan verdachte verweten handelen/nalaten en het overlijden van [slachtoffer] . Als vervolgens sprake is van zo’n causaal verband, dan moet de rechtbank beoordelen of verdachte ten minste een aanmerkelijk verwijt kan worden gemaakt. Ten slotte dient de rechtbank in deze strafzaak te beoordelen of al dan niet sprake is van medeplegen.

Het verwijtbare handelen en/of nalaten

Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij op 2 april 2021 als onderhoudsmonteur van de technische dienst aan het werk was bij [medeverdacht bedrijf] in Bolsward. Via de storingstelefoon wordt aan de technische dienst gemeld als er een storing is. Dit was ook het geval op 2 april 2021.9 Uit de functie-taakomschrijving van verdachte volgt dat het doel van zijn functie als onderhoudsmonteur is: het verrichten van alle voorkomende werkzaamheden, zoals het oplossen van technische storingen aan machines en installaties. De onderhoudsmonteur heeft een grote mate van zelfstandigheid in de wijze van uitvoering van de werkzaamheden. Daarbij geldt wel dat moet worden gewerkt volgens de regels en voorschriften uit het Handboek Kwaliteit, Arbo en Milieu (hierna: Handboek) en dat de bijbehorende administraties moeten worden verzorgd. Storingen moeten volgens het Handboek worden geregistreerd, geanalyseerd en afgehandeld. De onderhoudsmonteur is verantwoordelijk voor het noteren van de acties in het digitale onderhoudssysteem Ultimo. Verdachte is door ervaren collega’s ingewerkt.10

Verdachte en [medeverdachte] hebben op 2 april 2021 de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 niet terstond hersteld. Immers, verdachte heeft in aanwezigheid van [medeverdachte] , [naam 2] en [naam 3] (hierna: [naam 3] ) in het beveiligingshekwerk een overbruggingssleutel geplaatst waardoor de automatische beveiliging van de toegangsdeur in het hekwerk buiten werking werd gesteld.11 Verdachte heeft op 6 april 2021 tegenover de Inspectie verklaard dat hij met het idee kwam om deze overbruggingssleutel te plaatsen.12 De reden daarvoor is volgens verdachte dat het vervangen van de veiligheidsschakelaar ongeveer een kwartier zou gaan duren en dat dit volgens de dienst doende operator [naam 3] te lang zou duren. Vanwege het Paasweekend was er veel werk te doen en daarom zou het niet wenselijk zijn als de liftband stil stond. De machine moest blijven draaien. Verdachte, [medeverdachte] , [naam 2] en [naam 3] hebben er met elkaar over gesproken.13 De overbruggingssleutel is omstreeks 15:35 uur geplaatst.14 [medeverdachte] heeft vervolgens tegen [naam 3] gezegd dat de overbruggingssleutel was geplaatst, met de mededeling niet naar de machine te gaan omdat dit zeer gevaarlijk is.15 De machine blijft namelijk “denken” dat het veiligheidshek dicht is.16 [naam 2] , op dat moment de leidinggevende van de operators, was ook op de hoogte van de plaatsing van de overbruggingssleutel. Hij was op dat moment de hoogste in rang en hij heeft toestemming gegeven om liftband 1 met de overbrugging verder te laten draaien. Hij vond dit prima.17

[naam 4] (hierna: [naam 4] ), de teamleider van de technische dienst, heeft op 5 juli 2021 tegenover de Inspectie verklaard dat het de onderhoudsmonteurs niet was toegestaan om de overbruggingssleutel te plaatsen. Daarnaast mogen er volgens hem voor wat betreft de veiligheid geen consessies worden gemaakt. Hoewel een overbruggingssleutel door de technische dienst mag en nu en dan moet worden gebruikt om een systeem te kunnen testen, mag deze nimmer worden gebruikt om de productie op gang te brengen of te houden. Er had volgens [naam 4] tenminste een grote ketting met een waarschuwingsbord bij het hekwerk kunnen worden geplaatst, al had de storing direct moeten worden gerepareerd.18 [naam 1] heeft dat beleid in zijn verklaring van 10 november 2021 bevestigd.19 Ook [naam 5] , onder meer werkzaam als manager Kwaliteit, Arbo en Milieu en de aansturende persoon van de technische dienst, heeft op 5 juli 2021 verklaard dat alleen de onderhoudsmonteur mag beslissen of er al dan niet een overbruggingssleutel wordt geplaatst, maar dat dit enkel mag worden gedaan om een machine te testen.20 Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij wist dat de overbruggingssleutel volgens het beleid niet mocht worden geplaatst.21

Omdat er een grote storing aan de grootste wasmachine van de wasserij (wasmachine 1) was, zijn verdachte en [medeverdachte] na het plaatsen van de overbruggingssleutel direct naar die wasmachine gegaan en waren zij vervolgens ontzettend druk met het oplossen van deze storing en andere storingen. Verdachte en [medeverdachte] zijn uiteindelijk de storing aan het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 vergeten.22 De storing was niet door verdachte of [medeverdachte] vastgelegd in Ultimo, terwijl zij wisten dat de ochtendploeg daar de informatie vandaan haalt voordat zij aan het werk gaan. Hoewel de onderhoudsmonteurs de overdracht doorgaans met elkaar bespreken, is dat op 2 april 2021 niet gebeurd.23 Evenmin heeft [naam 3] de storing schriftelijk in een overdrachtsformulier van de wassers vermeld, ook al dacht hij dat de technische dienst de beveiliging van de toegangsdeur van het hekwerk rondom liftband 1 dezelfde avond nog zou gaan repareren.24 Dat geldt ook voor [naam 2] .25 Bovendien waren er bij het veiligheidshekwerk rondom liftband 1 geen doeltreffende maatregelen genomen die ervoor zorgden dat de operators veilig hun werkzaamheden konden uitvoeren.26 Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat er noch door hem noch door een ander waarschuwingstekens bij het hekwerk waren geplaatst en dat de toegang tot de liftband op geen enkele wijze was beperkt.27 Toen [slachtoffer] op 3 april 2021 begon met werken, was hem niets over de overbrugging verteld.28

De rechtbank oordeelt op basis van het voorgaande dat verdachte aldus zodanig heeft gehandeld en/of nagelaten dat hem een ernstig verwijt kan worden gemaakt in de zin zoals hiervoor onder 4.2 beschreven (hierna zakelijk weergegeven als: “foutief handelen”). Verdachte en [medeverdachte] hebben de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1 niet terstond hersteld, terwijl zij als onderhoudsmonteur de plicht hadden om storingen op te lossen. Daarnaast is door verdachte een overbruggingssleutel in het veiligheidsslot van het beveiligingshekwerk van die liftband geplaatst, waardoor de automatische beveiliging buiten werking werd gesteld. Het was een onderhoudsmonteur echter niet toegestaan een overbruggingssleutel te plaatsen om de productie voort te zetten. Verdachte wist dat dit zeer gevaarlijk was, zo heeft verdachte ter terechtzitting verklaard, en [medeverdachte] heeft dit ook aan de op dat moment dienst doende operator [naam 3] medegedeeld. Ondanks dat, hebben verdachte en [medeverdachte] niet de benodigde veiligheidsmaatregelen getroffen die de gevaarzettende aspecten van, en rondom, de liftband hadden kunnen inperken en waardoor het voor een werknemer tenminste duidelijk was dat de beveiligingsinrichting rondom de liftband buiten werking was. Ook hebben zij de storing in het beveiligingshekwerk van die liftband en het plaatsen van de overbruggingssleutel niet in Ultimo genoteerd. Verdachte heeft dan ook niet gewerkt volgens de hem bekende regels en voorschriften uit het Handboek en verdachte en [medeverdachte] hebben de bijbehorende administraties niet verzorgd. Tenslotte hebben verdachte en [medeverdachte] , ondanks hun toezegging daartoe aan onder meer [naam 3] , het veiligheidsslot die dag niet alsnog gerepareerd. Zij zijn deze storing gewoon vergeten.

Causaliteit

Aan de orde is vervolgens de vraag of tussen het foutief handelen van verdachte en/of zijn mededaders en het overlijden van [slachtoffer] een zodanig causaal verband bestaat dat zijn dood redelijkerwijs aan verdachte kan worden toegerekend. Hierbij is van belang of het gevolg voor verdachte, op het moment dat hij zijn plicht schond, redelijkerwijs voorzienbaar was. De rechtbank is van oordeel dat sprake is van een dergelijk verband en een zodanige voorzienbaarheid.

De rechtbank heeft in dit vonnis reeds besproken op welke wijze verdachte een verwijt moet worden gemaakt. De rechtbank is van oordeel dat het foutief handelen van verdachte met zich heeft gebracht dat [slachtoffer] de daarop volgende ochtend, op 3 april 2021, onder de liftband is gekomen, aldaar beklemd heeft kunnen raken en aan de gevolgen daarvan is overleden. [slachtoffer] heeft net als tijdens zijn dienst op 2 april 2021 ook in de ochtend van 3 april 2021 meerdere verstoringen bij liftband 1 opgelost, zoals hij dit als operator behoorde te doen. De rechtbank acht het scenario mogelijk dat [slachtoffer] iets heeft gemerkt van de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband 1, gezien de hoeveelheid meldingen voor wat betreft verstoringen en de routinematige afwikkeling daarvan door [slachtoffer] in de ochtend van 3 april 2021. Ook gaat de rechtbank ervan uit dat [slachtoffer] heeft nagelaten de machine handmatig uit te zetten alvorens de deur in het veiligheidshekwerk te openen, waarmee de laatste veiligheid in werking behoort te worden gesteld. Echter, dit laat onverlet dat het voor verdachte op het moment dat hij op 2 april 2021 foutief handelde voorzienbaar was dat vanwege het hierdoor ontstane gevaar een fataal arbeidsongeval kon plaatsvinden.

De dood van [slachtoffer] kan aldus redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend, omdat hij heeft nagelaten datgene te doen wat gezien zijn taak als onderhoudsmonteur van hem werd verlangd. Het gedrag van verdachte heeft tenminste een onmisbare schakel gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg – de dood van [slachtoffer] – hebben geleid. Immers, het arbeidsongeval had niet kunnen plaatsvinden als verdachte de storing deugdelijk terstond of in ieder geval die dag nog had opgelost of doeltreffende veiligheidsmaatregelen had getroffen en ook zorg had gedragen voor een goede overdracht om de risico’s zoveel mogelijk in te perken, althans de kans op het arbeidsongeval zou aanzienlijk zijn verkleind, wat maakt dat het gedrag van verdachte de kans op het uiteindelijke ingetreden gevolg heeft vergroot.

Schuld

Voor het aannemen van schuld (culpa) moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onoplettendheid, onachtzaamheid, onzorgvuldigheid en/of nalatigheid. Verdachte kon anders handelen (vermijdbaarheid) en diende ook anders te handelen (verwijtbaarheid). De standaard waartegen dat handelen wordt afgemeten kan – zoals de rechtbank in het juridisch kader heeft uitgelegd – bovendien mede bepaald worden door de zogenaamde Garantenstellung. Dit houdt in dat op bepaalde personen in een specifieke hoedanigheid een grotere mate van verantwoordelijkheid rust, waarbij het handelen in het specifieke geval wordt afgezet tegen dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot. Als iemand functioneel handelt met een bepaalde verantwoordelijkheid, worden de maatstaven van (on)voorzichtig gedrag mede daardoor bepaald.

De rechtbank heeft in dit vonnis reeds besproken op welke wijzen verdachte foutief heeft gehandeld. De rechtbank houdt er bij de vaststelling van de mate van schuld van verdachte rekening mee dat voor hem als onderhoudsmonteur een bijzondere verantwoordelijkheid gold, met name voor het handhaven van de veiligheid voor zijn collegae, veroorzaakt door zijn onderhoudswerkzaamheden. Met het plaatsen van de overbruggingsleutel is deze bijzondere verantwoordelijkheid naar het oordeel van de rechtbank door verdachte en/of zijn mededaders in aanzienlijk mate geschonden. Dat verdachte en zijn medeverdachte vervolgens simpelweg zijn vergeten het gebrek alsnog te herstellen of op zijn minst in de overdracht te melden, acht de rechtbank voorts in aanmerkelijke mate nalatig.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte als onderhoudsmonteur door te handelen en/of na te laten als hiervoor vastgesteld aanmerkelijk onvoorzichtig, onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld.

Medeplegen

De rechtbank is van oordeel dat op grond van de bewijsmiddelen het medeplegen wettig en overtuigend bewezen.

De leidinggevende van de operators (ten tijde van de storing: [naam 2] ), de operator [naam 3] en de onderhoudsmonteurs verdachte en [medeverdachte] hebben gezamenlijk beslist de overbruggingssleutel in het beveiligingshekwerk te (laten) plaatsen. Het was een gezamenlijk plan, dat bewust is uitgevoerd. [naam 2] heeft daar toestemming voor gegeven en hij vond het prima dat de storing niet terstond door de onderhoudsmonteurs werd hersteld en dat er een overbruggingssleutel werd geplaatst. Immers, de machine moest vanwege de paasdrukte blijven draaien en daar was [naam 3] het mee eens. Het zijn vervolgens niet alleen verdachte en [medeverdachte] geweest die hebben nagelaten de storing en de overbrugging in hun dagelijkse overdracht te noteren en de benodigde veiligheidsmaatregelen te treffen om de risico’s zoveel mogelijk in te perken. Ook [naam 2] en [naam 3] hebben nagelaten op enige wijze aan de collega’s van de opvolgende dienst over te dragen dat bij het veiligheidshekwerk van liftband 1 een overbrugging was toegepast en dat hierdoor een gevaarlijke situatie was ontstaan, terwijl dit wel van hen mocht worden verlangd. Evenmin hebben zij op enige wijze veiligheidsmaatregelen getroffen, terwijl zij op de hoogte waren van de zeer gevaarzettende situatie.

De rechtbank komt dan ook gelet op het vorenstaande tot de slotsom dat zowel verdachte en [medeverdachte] als [naam 2] en [naam 3] gezamenlijk aanmerkelijk onvoorzichtig, onzorgvuldig en nalatig hebben gehandeld en dat hun betrokkenheid daarbij van voldoende gewicht is om tot het oordeel te komen dat sprake is van de voor medeplegen vereiste ‘voldoende nauwe en bewuste samenwerking’.

Conclusie

Gelet op het bovenstaande is sprake van aanmerkelijke schuld aan de zijde van verdachte en zijn medeverdachten, als bedoeld in artikel 307 Sr. De rechtbank komt aldus, op basis van de bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien, tot het oordeel dat zowel aan verdachte als anderen te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

De rechtbank acht op grond van de opgegeven bewijsmiddelen, waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden zijn vervat waarop de bewezenverklaring steunt, wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan, met dien verstande dat:

hij op 3 april 2021 te Bolsward, tezamen en in vereniging met anderen, aanmerkelijk onvoorzichtig, onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld, door
- de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband LB1 niet terstond te herstellen, en,
- in het beveiligingshekwerk een overbrugginssleutel te plaatsen waardoor de automatische beveiliging buiten werking werd gesteld, en/of
- de storing in het beveiligingshekwerk rondom liftband LB1 en het plaatsen van de overbruggingssleutel niet te noteren in het digitale onderhoudssysteem voor de technische dienst (Ultimo), en,
- geen maatregelen te nemen waardoor het voor [slachtoffer] en andere werknemers duidelijk was dat de beveiligingsinrichting rondom de liftband buiten werking was, immers waren geen waarschuwingstekens geplaatst en was de toegang tot de liftband op geen enkele wijze beperkt,
ten gevolge waarvan het mede aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is dat [slachtoffer] beklemd heeft kunnen raken onder de liftband en/of onder de liftband is gekomen en aan de gevolgen daarvan is overleden.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij hem daarvan zal vrijspreken.

De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten zijn verbeterd in de bewezenverklaring. Verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.