Van dit ongeval is door EMR een zogenaamd “ongevallen- & incidentenrapport” (hierna: het ongevalsrapport) opgesteld. Dit rapport vermeld onder meer het volgende:
“OORZAKEN (kruis aan welke aspecten mogelijk hebben bijgedragen tot het ongeval/incident)
Handelingen Situatie/omgeving Organisatie
(…) (…) X niet opvolgen instructies
(…)
X onveilige plaats/houding X onveilige werklocatie X onvoldoende overleg
X niet uitvoeren handeling (…) `(…)
(…)
Beschrijving ongeval
Bij het laden van een zeeboot rijdt er in het ruim een Bob-Cat die het schroot in de hoeken duwt en plet om meer volume in het ruim te krijgen. De Bob-Cat was defect (vastgeslagen) en moest er uit worden getakeld en verplaatst worden. De chauffeur is uitgestapt en in het ruim gaan staan en de defecte Bob-Cat is uit het ruim getakeld. De chauffeur had besloten te wachten tot de nieuwe Bob-Cat het ruim in zou komen. De scheepskraan was de Bob-Cat aan het takelen, een collega gaf aan de kraan aan dat er extra materiaal neergelegd moest worden om een tafel te maken waar de Bob-Cat op moest komen en ondertussen was er een shiftwissel geweest. De kadekraanmachinist had iemand uit een Bob-Cat zien gaan aan dek, maar had niet door dat de machinist in het ruim gebleven was. Ondertussen moest hij materiaal voor de tafel onder de scheepskraan door in het ruim leggen en bij het neerleggen is de poliep gaan draaien waardoor er een buis uit het ruim weggesprongen is. De kraan heeft het materiaal op ca 10 meter afstand van de chauffeur in het ruim gelegd. Hierbij is een stuk metaal weggeschoten en tegen de knie van de chauffeur gekomen. Hierop is de persoon naar de EHBO gebracht.
(…)
Naam, mening QHSE-coördinator:
“[naam 2]. Bij het takelen van een Bob-Cat uit een ruim is er een verhoogd risico voor de chauffeur. Qua risico op het voorkomen van letsel kan de chauffeur het beste blijven zitten in de cabine van de Bob-Cat, echter is dit uitgesloten omdat een persoon in een machine takelen verboden is. De chauffeur zal dus moeten uitstappen en over het schroot moeten lopen naar de trap in het ruim. Dit brengt ook risico’s op letsel met zich mee. In dit geval is hij nog langer blijven staan in het ruim wat waarschijnlijk onvoldoende opgemerkt is door de kraanmachinist op de kade. Als het schroot neergelegd wordt is er altijd een risico op wegspringend materiaal. In dit geval sprong er metaal weg en kwam tegen de knie van de chauffeur.”