Uitspraken

20.1.3

Zorgverlener zonder overeenkomst
Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.4. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.”

c. In 1987 kreeg [eiser] voor het eerst (lage) rugklachten. In dat jaar is bij [eiser] een hernia op niveau L5-S1 verwijderd.

d. In mei 2006 ondervond [eiser] opnieuw rugklachten, waarop hij door zijn huisarts is verwezen naar neuroloog [naam 3] van het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Uit het door [naam 3] verrichte onderzoek bleek met name dat er veel littekenweefsel aanwezig was en dat er sprake was van arthrose van de gewrichtjes tussen de wervels (spondyl-arthrose). [eiser] werd verwezen naar de pijnpoli voor een wortelblokkade S1 rechts, welke wortelblokkade op 14 november 2006 is verricht.

e. Omdat deze ingreep geen effect had, zijn aan [eiser] op 30 januari 2007 en 9 maart 2007 epidurale injecties in het spinale kanaal toegediend.

f. Omdat deze injecties evenmin effect hadden, is [eiser] opnieuw doorverwezen naar de pijnpoli. De pijnpoli heeft [eiser] doorverwezen naar neurochirurg drs. [naam 4] van het Elisabeth Ziekenhuis, die [eiser] op zijn beurt doorverwees naar revalidatiecentrum Leijpark in Tilburg. [eiser] is daar ongeveer vijfmaal behandeld. Ook deze behandelingen bleken tevergeefs. De pijn hield onverkort aan.

g. Op 2 juli 2008 onderging [eiser] een laminectomie operatie bij [naam 4] , op niveau L5-S1. Omdat de pijn desondanks aanwezig bleef, kreeg [eiser] in november 2008 opnieuw een epidurale injectie. De pijnklachten namen echter alleen maar toe in plaats van af.

h. In april 2010 bezocht [eiser] opnieuw [naam 4] in verband met dezelfde aanhoudende rugklachten. Een MRI wees op een mogelijke hernia. Een fusie (dit is het plaatsen van koolstofblokjes met botgreffes tussen de aangetaste wervels en het vervolgens vastzetten van de wervels door middel van schroeven en kleine plaatjes) raadde [naam 4] af in verband met risico op schade aan de (overige) wervels/onderrug van [eiser] .

i. [eiser] heeft hierop een second opinion gevraagd bij neurochirurg dr. [naam 5] van het OLV in Aalst (België). [naam 5] raadde een fusie bij [eiser] eveneens af. Als de klachten echt niet meer te beheersen zouden zijn, gaf hij als eventueel alternatief nog een anterieure fusie (via de buikzijde) en een verhoging van de intersomatische ruimte L5 in overweging.

j. Nadat [naam 5] [eiser] terug had verwezen naar [naam 4] , gaf [naam 4] aan dat deze behandeling in het Elisabeth Ziekenhuis uitsluitend via de rugzijde werd gedaan.

k. [eiser] heeft zich vervolgens gewend tot de Rugkliniek Iprenburg in Veenhuizen.
Na verwijzing door de huisarts voor het maken van een MRI, constateerde orthopedisch chirurg Iprenburg dat er naast littekenweefsel ook sprake was van een recidief of rest hernia op niveau L5-S1 links.

l. Op 6 juli 2010 is deze hernia door Iprenburg operatief verwijderd door middel van een percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED).

m. [eiser] heeft de nota van de operatie, groot € 7.500,00, bij [gedaagde] ingediend. [gedaagde] heeft de nota afgewezen en heeft op 28 juli 2010 daarvoor de volgende motivering gegeven:
“ [naam 6] is een geregistreerde Nederlandse Orthopeed die is gespecialiseerd in de PTED, percutane transforaminale endoscopische discectomie. Deze behandeling is diverse malen door CVZ wegens ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en doelmatigheid als “niet gebruikelijke zorg” aangemerkt. Daarom kunnen wij deze behandeling niet uit de basisverzekering vergoeden.”

n. Na bezwaar van [eiser] heeft [gedaagde] haar afwijzing gehandhaafd. Bij brief van 19 november 2010 heeft [gedaagde] [eiser] het volgende bericht: “Wij hebben uw brief van 8 oktober 2010 ontvangen. U schrijft hierin dat u het niet eens bent met de afwijzing van de endoscopische herniaoperatie. Wij hebben daarom nog een keer naar uw situatie gekeken. In deze brief staat onze beslissing.
Wat hebben wij besloten?
Wij vinden helaas nog steeds dat wij deze operatie niet kunnen vergoeden. Ik leg u uit waarom.
Welke informatie hebben wij gebruikt?
U heeft uw situatie uitgebreid toegelicht. Uw pijnklachten zijn na de operatie door de neuro-chirurg en de aansluitende ruginjecties alleen maar toegenomen. U had erg veel pijn en u heeft uiteindelijk een goede chirurg gevonden die u via de zijkant heeft geopereerd. U meent recht op deze zorg te hebben omdat de gebruikelijke zorg voor u niet heeft mogen baten.
Wat staat er in de verzekeringsvoorwaarden?
In de verzekeringsvoorwaarden staat dat u recht heeft op zorg, voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Deze inhoud en omvang worden bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Waarom hebben wij dit besloten?
De aangevraagde operatie is geen gebruikelijke zorg op grond van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Het CVZ (College voor zorgverzekeringen) heeft over deze operatie ook negatief geadviseerd.
Wat is ons eindoordeel?
Wij begrijpen dat u deze operatie heeft ondergaan, maar wij kunnen deze helaas niet vergoeden. Uw situatie valt namelijk niet onder de verzekeringsvoorwaarden. Uw persoonlijke omstandigheden maken dit helaas niet anders. Ik begrijp dat deze beslissing teleurstellend is.
Wat kunt u doen?
Misschien bent u het niet eens met onze beslissing. U kunt dan naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of de rechter (…)”
o. De verzekeringsovereenkomst tussen [eiser] en [gedaagde] is een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Artikel 11 lid 1 van de Zorgverzekeringswet luidt als volgt:

“De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.’

p. Bij het Besluit zorgverzekering zijn nadere regels gesteld omtrent de inhoud en omvang van de in artikel 11, eerste lid van de Zorgverzekeringswet bedoelde prestaties. In artikel 2.1, leden 2 en 3 van voormeld besluit is bepaald:

“2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.’

q. Artikel 2.1, leden 2 en 3 van het Besluit zorgverzekering zijn ook opgenomen in de van toepassing zijnde polisvoorwaarden van [gedaagde] .

r. Een hernia-operatie bij [eiser] is een door [gedaagde] onder de basisverzekering verzekerd risico. Een PTED-operatie is niet opgenomen in de basisverzekering.

s. In de periode van september 2002 tot circa oktober 2006 werden PTED-operaties op advies van het CVZ door zorgverzekeraars in Nederland vergoed. Blijkens adviezen van
10 oktober 2006 en van 10 juli 2008 is het CVZ van standpunt veranderd, bij welk gewijzigd standpunt [gedaagde] zich ter afwijzing van de nota kennelijk heeft aangesloten.