Uitspraken

[geïntimeerde] heeft zich primair op het standpunt gesteld dat DSW niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in haar hoger beroep, bij gebreke van een voldoende belang als bedoeld in artikel 3:303 BW.

[geïntimeerde] kan in dit standpunt niet worden gevolgd: DSW heeft als zorgverzekeraar onmiskenbaar belang bij een antwoord op de vraag of zij terecht is veroordeeld aan haar verzekerde [geïntimeerde] de door hem gevorderde zorgkosten te voldoen. De omstandigheid dat DSW Fusion Zorg fraude verwijt en niet [geïntimeerde] doet hieraan niet af. Dit betekent dat het hoger beroep inhoudelijk dient te worden behandeld.

Onder aanvoering van zeven grieven vordert DSW in hoger beroep de vernietiging van het bestreden vonnis en afwijzing van de vorderingen van [geïntimeerde] , met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van beide instanties. DSW heeft daarbij aangetekend dat zij – bij toewijzing van haar vordering in hoger beroep – het door haar op basis van het bestreden vonnis aan [geïntimeerde] betaalde bedrag niet bij [geïntimeerde] zal terugvorderen, maar zal proberen dit bij Fusion Zorg (als feitelijke ontvanger van de bedragen) terug te vorderen.

DSW stelt dat zij in hoger beroep is gegaan omdat het een feit is van algemene bekendheid dat fraude in de zorg (met name in de wijkverpleging) een groot maatschappelijk probleem vormt en jaarlijks de oorzaak is van vele miljoenen aan schade voor zorgverzekeraars. De wetgever heeft aan zorgverzekeraars de verplichting opgelegd om te voorkomen dat de zorg onnodig duur wordt. De bestrijding van fraude maakt daar deel van uit. DSW stelt zich daarom primair op het standpunt dat een verzekeraar mogelijkheden moet hebben om een (recidief) frauderende zorgverlener zoals Fusion Zorg uit te sluiten van vergoeding en daarmee zichzelf en haar verzekerden te beschermen tegen zorg die onrechtmatig, ondoelmatig en onnodig kostbaar is. Grief 4 is daarom gericht tegen het oordeel van de kantonrechter dat DSW Fusion Zorg niet op grond van artikel 35 Wmg mag uitsluiten van vergoeding.

Subsidiair stelt DSW zich op het standpunt dat de polisvoorwaarden van DSW aan de vergoeding van declaraties voor wijkverpleging onder meer de voorwaarde stelt dat er sprake moet zijn van een zorgplan dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep (V&VN) en dat er een indicatie aanwezig moet zijn. Dat is hier niet het geval. Als er ondanks het ontbreken van deze documenten, zoals de kantonrechter heeft geoordeeld, toch een vergoedingsplicht bestaat voor DSW, werkt dit onrechtmatige, ondoelmatige, onnodig kostbare en kwalitatief ondermaatse zorgverlening in de hand. Met de zesde grief keert DSW zich tegen het oordeel van de rechtbank dat DSW onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de door [geïntimeerde] gedeclareerde facturen van Fusion Zorg volledig onbetaald moeten blijven.

DSW wijst er verder op dat Fusion Zorg de regie over de declaraties geheel van [geïntimeerde] heeft overgenomen. Zij acht dat zeer kwalijk omdat [geïntimeerde] zich in een van Fusion Zorg afhankelijke positie bevindt. Met grief 5 keert DSW zich tegen het oordeel van de kantonrechter dat de artikelen 38 en 39 Wmg en de daarop gebaseerde beleidsregel Transparantie van de Nederlandse Zorgautoriteit, niet met zich brengen dat Fusion Zorg [geïntimeerde] had moeten informeren over het conflict met DSW.

Met haar zevende grief betoogt DSW dat de kantonrechter ten onrechte als uitgangspunt neemt dat DSW niet heeft gesteld dat Fusion Zorg ook in het geval van [geïntimeerde] heeft gefraudeerd.

Het hof zal de grieven per onderwerp behandelen.

Met de kantonrechter is het hof van oordeel dat niet evident is dat uit artikel 35 Wmg – een tot zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars gerichte verbodsbepaling over het in rekening brengen en vergoeden van bepaalde vastgestelde tarieven – volgt dat een zorgverzekeraar in geval van fraude door een zorgaanbieder alle door deze bij verzekerden in rekening gebrachte zorg niet meer mag of hoeft te vergoeden. De verhouding tussen een verzekerde en de zorgverzekeraar wordt immers bepaald door de polisvoorwaarden die gelden voor de door de verzekerde bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering. De verzekerde ontleent zijn recht op (vergoeding van) zorg als zodanig niet aan de wet, maar aan de met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst van zorgverzekering die in overeenstemming dient te zijn met de Zorgverzekeringswet (artikel 1 onder d jo. artikel 11 Zvw).

Voor het onderhavige geval betekent dit dat [geïntimeerde] volledig vrij is in de keuze van de zorgaanbieder (artikel 15 Polisvoorwaarden). Dit mag ook een niet door DSW gecontracteerde zorgaanbieder zijn, zij het dat DSW in dat geval ten hoogste 100% van het wettelijk tarief vergoedt. De voorwaarden die DSW mag stellen aan de vergoeding van thuiszorg (verpleging en verzorging zonder verblijf) zoals hier aan de orde, zijn verder te vinden in artikel 17a Polisvoorwaarden. DSW heeft – zo blijkt uit de Polisvoorwaarden en haar eigen stellingen – ervoor gekozen geen voorafgaande machtiging te vragen voor het inschakelen van niet gecontracteerde thuishulp en heeft evenmin in de Polisvoorwaarden criteria aangegeven op basis waarvan zij bepaalde zorgaanbieders kan uitsluiten. De Polisvoorwaarden lijken daarom evenmin basis te bieden voor een algehele weigering van een thuiszorgaanbieder op de grond dat deze zich meermalen heeft schuldig gemaakt aan frauduleus handelen (in andere dossiers). Weliswaar bepaalt artikel 2.5 Polisvoorwaarden dat ondoelmatige en onrechtmatige zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt, maar voor het oordeel dat van zodanige (herhaaldelijke / stelselmatige) fraude door Fusion Zorg sprake is, dat dit een algemene uitsluiting rechtvaardigt c.q. dat ook in het geval van [geïntimeerde] van ondoelmatige/onrechtmatige zorg sprake is, heeft DSW te weinig gesteld. De hiervoor (onder 3.2 sub d) bedoelde Maatregelenbrief biedt voor een dergelijk oordeel onvoldoende grond. Deze brief ziet immers op niet meer dan twee verzekerden, niet zijnde [geïntimeerde] . Grief 4 faalt dus. In deze procedure kan in het midden blijven of de (overigens onvoldoende onderbouwde) beschuldiging van stelselmatige fraude van DSW aan het adres van Fusion Zorg terecht is/Fusion Zorg terecht op de fraudelijst van DSW staat. Fusion Zorg is immers (formeel) geen partij in dit geding.

Dit betekent dat de vraag of de facturen van Fusion Zorg aan [geïntimeerde] voor vergoeding in aanmerking komen, aan de hand een individuele beoordeling zal moeten worden beantwoord, waarbij de Polisvoorwaarden leidend zijn.

Anders dan de kantonrechter, is het hof van oordeel dat de gedeclareerde zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt. Naar het oordeel van het hof heeft [geïntimeerde] – op wie in deze de stelplicht en de bewijslast rusten – onvoldoende feiten en omstandigheden gesteld waaruit volgt dat de aan hem verleende thuiszorg voldoet aan de voorwaarden van artikel 17a Polisvoorwaarden. Niet valt in te zien dat het bepaalde in artikel 17a Polisvoorwaarden (kennelijk) onredelijk is en/of door het hof opzij gezet zou kunnen worden, zoals door [geïntimeerde] is gesuggereerd (CvD onder 12 e.v.).

Voor de zorg die geleverd is tot 5 september 2018, geldt dat niet is voldaan aan het vereiste dat sprake moet zijn van een indicatie en/of zorgplan.

Voor de zorg die geleverd is vanaf 5 september 2018, is door [geïntimeerde] weliswaar een document met het opschrift "Zorgplan" overgelegd, maar daarover heeft DSW – en naar het oordeel van het hof terecht – aangevoerd dat dit geen indicatie dan wel zorgplan is dat op voldoende inzichtelijke wijze een beschrijving geeft van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg, en dat dit niet voldoet aan de richtlijnen en het normenkader van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Uit het “Zorgplan” blijkt immers niet op voldoende duidelijke wijze op welke zorg [geïntimeerde] daadwerkelijk aangewezen was en hoeveel tijd daarmee redelijkerwijs was gemoeid. Het document is bovendien niet alleen ongedateerd, maar is daarnaast – blijkens een (onweersproken) telefonische mededeling van [geïntimeerde] aan DSW – pas in november 2018 opgemaakt. Maar ook als het document in september 2018 zou zijn opgemaakt, zoals [geïntimeerde] in de CvR onder 9.6 lijkt te stellen, doet dat niet af aan de andere door DSW genoemde bezwaren. [geïntimeerde] heeft onvoldoende gemotiveerd weersproken dat het tijdsverloop het voor de indicatiesteller onmogelijk maakt zich een voldoende beeld te vormen over de noodzaak en omvang van de zorg door de tijd heen. Dit klemt omdat DSW heeft gesteld dat een heupoperatie de aanleiding vormde voor de zorgverlening, en dat in geval van een heupoperatie patiënten doorgaans in het begin veel hulp nodig hebben, na zes weken hun activiteiten mogen uitbreiden en na drie maanden weer voorzichtig mogen sporten. De omstandigheid dat de zorgverlening – zoals in het hier bedoelde “Zorgplan” – niet afneemt, is gelet op het vorenstaande onbegrijpelijk. Verder heeft DSW terecht vraagtekens gesteld bij de noodzaak van het insmeren van het hoofd vanwege eczeem, nu de heup van [geïntimeerde] de reden is voor de zorgverlening. Zonder nadere toelichting valt niet in te zien waarom het heupprobleem [geïntimeerde] zou verhinderen zo nodig zelf zijn hoofd in te smeren. Voorts heeft [geïntimeerde] onweersproken gelaten dat het in de rede had gelegen dat na de tweede heupoperatie in december 2018 een nieuwe indicatie was gesteld. Evenmin heeft hij toegelicht waarom dit achterwege is gebleven.

De omstandigheid dat DSW in ieder geval tot het tweede kwartaal (het hof begrijpt: van 2018) op basis van een met het Zorgplan vergelijkbaar stuk bij andere cliënten van Fusion Zorg de door Fusion Zorg betaalde declaraties heeft betaald (MvA sub 30), doet aan het vorenstaande niet af. [geïntimeerde] kan daaraan geen gerechtvaardigde verwachtingen ontlenen.

Nu niet is gebleken dat de aan [geïntimeerde] verleende zorg voldeed aan artikel 17a Polisvoorwaarden, moet worden geoordeeld dat de in geding zijnde declaraties niet voor vergoeding in aanmerking komen. Dit betekent dat grief 6 slaagt. Het bestreden vonnis kan niet in stand blijven voor zover DSW daarbij is veroordeeld tot uitbetaling van de declaraties. Dit betekent dat grieven 5 en 7 geen bespreking behoeven.

Bij gebreke van stellingen die – indien bewezen – tot een ander oordeel zouden leiden, wordt aan bewijslevering niet toegekomen.

Een en ander betekent dat het hoger beroep doel treft en het bestreden vonnis niet in stand kan blijven. De inleidende vordering van [geïntimeerde] zal alsnog worden afgewezen.

In de omstandigheid dat partijen over en weer op punten in het ongelijk zijn gesteld ziet het hof aanleiding de kosten te compenseren in die zin dat ieder der partijen, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep, de eigen kosten draagt.