Uitspraken

CZ is een zorgverzekeraar in de zin van artikel 1, eerste lid, aanhef en onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet.

[de B.V.] is een zorgaanbieder in de zin van de Wet toelating zorginstellingen en zij beschikt over een toelating voor het verlenen van persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. [de B.V.] verleent zorg aan en begeleidt hulpbehoevenden, die voornamelijk bestaan uit ouderen en terminale patiënten. Deze patiënten beschikken over een indicatiestelling. De zorg is uiteenlopend van persoonlijke verzorging tot en met het toedienen van medicatie en in enkele gevallen wordt er 24-uurszorg verleend vanwege de precaire gezondheidstoestand van de hulpbehoevende. Deze zorg wordt door [de B.V.] voornamelijk aangeboden middels Zorg in Natura.

Tussen [de B.V.] en CZ is geen overeenkomst gesloten voor de verlening van zorg.

[de B.V.] heeft zorg verleend aan de bij CZ verzekerden [persoon A] , zijn [echtgenote] en de [persoon B] .

Voornoemde verzekerden hebben hun aanspraak op CZ op vergoeding van door [de B.V.] verleende zorg gecedeerd aan [de B.V.] .

De betaling van deze declaraties is door CZ opgeschort in afwachting van een controle door CZ.

CZ heeft aan [de B.V.] bij brief van 31 mei 2018 inzake [persoon A] en [echtgenote] en bij brief van 30 november 2018 inzake de [persoon B] meegedeeld onderzoek te verrichten naar ingediende declaraties en verzocht inzage te geven in de dossiers van de verzekerden.

[de B.V.] heeft gegevens aan CZ verstrekt.

Bij brief van 15 januari 2019 heeft CZ ten aanzien van [persoon A] en [echtgenote] aan [de B.V.] meegedeeld dat op basis van de gegevens die [de B.V.] aan CZ heeft verstrekt, met betrekking tot een aantal declaraties met een verrichtingsdatum tussen 1 januari 2018 en 31 mei 2018 ten bedrage van in totaal € 243.882,24 geen sprake is van zorg die rechtmatig is verleend en heeft zij [de B.V.] verzocht om op de bijgevoegde bevindingen te reageren. CZ heeft verder meegedeeld dat indien [de B.V.] geen reactie geeft, zij ervan uitgaat dat [de B.V.] akkoord gaat met de bevindingen en dat voornoemd bedrag teruggevorderd zal worden.

Bij brief van 31 januari 2019 heeft CZ ten aanzien van de [persoon B] aan [de B.V.] meegedeeld dat op basis van de door [de B.V.] verstrekte gegevens met betrekking tot declaraties met een verrichtingsdatum tussen 1 oktober 2018 en 30 november 2018 ten bedrage van in totaal € 82.950,24 geen sprake is van zorg die rechtmatig is verleend. Verder heeft CZ aan [de B.V.] verzocht om op de bijgevoegde bevindingen te reageren en meegedeeld dat zonder reactie niet tot uitbetaling van de declaraties zal worden overgaan.

De advocaat van [de B.V.] heeft bij brief van 31 januari 2019 gereageerd.

CZ heeft hierop vervolgens bij brief van 26 februari 2019 een reactie gegeven.

Bij brief van 6 januari 2020 heeft de advocaat van CZ aanvullende vragen gesteld en bevindingen gebundeld met het verzoek aan [de B.V.] om te reageren.

Op 29 januari 2020 heeft de advocaat van [de B.V.] bij brief gereageerd.

Het bedrag van € 79.061,80 is op 24 februari 2021 aan [de B.V.] overgemaakt.

In de onderhavige procedure heeft [de B.V.] in eerste aanleg gevorderd dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht verklaart dat [de B.V.] met betrekking tot de gedeclareerde zorg wel degelijk zorg heeft verleend die op grond van de Zorgverzekeringswet door CZ aan haar dient te worden vergoed;

2. voor recht verklaart dat de declaraties, die door CZ worden teruggevorderd ten bedrage van € 243.882,24 rechtmatig zijn gedeclareerd door [de B.V.] en ook terecht aan [de B.V.] zijn vergoed;

3. CZ veroordeelt om de declaraties over de periode september 2018 tot en met december 2018, totaal vastgesteld op € 179.654,88 (inzake [persoon A] ad € 162.708,96 en inzake [echtgenote] ad € 16.945,92) aan [de B.V.] te voldoen, een en ander vermeerderd met de (wettelijke handels)rente, te berekenen vanaf 30 dagen na verstrijken van de uiterste betaaldata, althans vanaf de dag der dagvaarding, tot aan de dag der algehele voldoening;

4. CZ veroordeelt om de declaraties inzake de [persoon B] met een totaalbedrag van

€ 125.105,28 aan [de B.V.] te voldoen, een en ander vermeerderd met de (wettelijke handels)rente, te berekenen vanaf 30 dagen na verstrijken van de uiterste betaaldata, althans vanaf de dag der dagvaarding, tot aan de dag der algehele voldoening;

5. CZ beveelt om de opschorting van de lopende declaraties onmiddellijk te staken en tot uitbetaling van deze declaraties over te gaan, op straffe van een dwangsom ter hoogte van

€ 10.000,00 per dag, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen dwangsom per dag, met een maximum van € 150.000,00 voor elke dag na 2 dagen na de datum van de uitspraak dat CZ niet voldoet aan de uitspraak;

6. CZ veroordeelt tot betaling van de buitengerechtelijke incassokosten in goede justitie te bepalen;

7. CZ veroordeelt tot betaling van de (proces)kosten van dit geding (waaronder de kosten van het door [de B.V.] ten laste van CZ gelegde conservatoire beslag/de taxe betaald in het kader van het voorlopig getuigenverhoor/schadeloosstelling en het loon betaald in het kader van het voorlopig deskundigenbericht), te vermeerderen met de nakosten in goede justitie te bepalen, een en ander te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van het vonnis, en – voor het geval voldoening van de (na)kosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente over de (na)kosten te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening.

CZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Dat verweer zal, voor zover in hoger beroep van belang, in het navolgende aan de orde komen.

In het tussenvonnis van 4 september 2019 heeft de rechtbank een comparitie van partijen gelast.

Tijdens de comparitie op 12 december 2019 hebben partijen afgesproken dat partijen alsnog zouden proberen om het geschil te beëindigen. Dit heeft niet geleid tot een minnelijke regeling.

In het eindvonnis van 27 mei 2020 heeft de rechtbank de vorderingen van [de B.V.] afgewezen en haar in de proceskosten veroordeeld.

Voor zover [de B.V.] heeft aangevoerd dat de declaraties tijdens het telefonisch overleg goed zijn bevonden na de nadere toelichting die zij telefonisch heeft gegeven, heeft [de B.V.] haar stellingen, in het licht van de gemotiveerde betwisting door CZ, onvoldoende onderbouwd. Uit de brief van 7 december 2018 van CZ, kort na het telefonisch overleg, blijkt dit niet. Integendeel, CZ vermeldt dat zij de informatie gegeven door [de B.V.] zal meenemen bij haar beoordeling en dat indien sprake is van substantiële bevindingen CZ deze in het kader van hoor en wederhoor zal communiceren en eventueel zal vertalen naar een financiële consequentie. Daarbij merkt het hof op dat uit de stukken blijkt dat na de aankondiging van de controle op 31 mei 2018 inderdaad nog vergoedingen naar aanleiding van declaraties door [de B.V.] zijn uitgekeerd in de periode april – september 2018 (productie 3 bij inleidende dagvaarding), maar hieruit kan niet worden afgeleid dat CZ met uitkering van de vergoedingen de declaraties heeft goedgekeurd. Tussen partijen is immers niet in geschil dat het vertrouwenssysteem met zich mee kan brengen dat declaraties alvast worden uitbetaald en controle achteraf kan plaatsvinden. Anders dan [de B.V.] stelt, kan uit de brief van 23 november 2018 bovendien niet worden afgeleid dat tijdens het telefonisch overleg enkel zou worden gesproken over de declaraties over de maanden september 2018 tot en met oktober 2018, en dat eerdere declaraties, zo begrijpt het hof de stellingen van Diamond, niet meer aan de orde zouden komen tijdens het telefonisch overleg op 29 november 2018.

De stelling van [de B.V.] dat CZ akkoord is gegaan met het verlenen van de noodzakelijke zorg door [de B.V.] tot en met 31 december 2018, is door CZ betwist en vindt geen steun in de brief van 7 december 2018. Dit kan naar het oordeel van het hof ook niet worden afgeleid uit de zin: “De zorg in november en december zal door uw organisatie worden geleverd”. Ook uit de zin in de brief van CZ aan [de B.V.] van 7 december 2018 (productie 18 bij memorie van grieven) die luidt: “De zorg in november en december voor deze verzekerden zal door uw organisatie worden geleverd voor zover er nog aanspraak bestaat op wijkverpleging.” kan dit niet worden afgeleid. Het hof begrijpt dat tussen CZ en [de B.V.] een werkafspraak is gemaakt, maar hieruit kan niet worden afgeleid dat de door [de B.V.] in november en december 2018 verleende en nog te verlenen zorg rechtmatig is en voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt. Uitgangspunt blijft immers dat de door [de B.V.] verleende zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komt, indien deze zorg valt onder de dekking van de zorgverzekering. Voor zover door [de B.V.] nog is aangevoerd dat immer contact is gehouden met CZ over de verleende zorg en dat dit in samenspraak is gegaan, is dit gemotiveerd betwist door CZ. [de B.V.] heeft haar stelling niet nader onderbouwd, zodat het hof hieraan voorbij gaat. Ten overvloede merkt het hof op dat voor wat betreft de verzekerden [persoon A] en [echtgenote] de terugvordering van CZ uitsluitend ziet op de maanden januari 2018 tot en met mei 2018. Grief 2 faalt.

e. verpleging”.

1. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

2. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

(…)

3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld (…).

Het hof stelt voorop dat dekking van de in de Zorgverzekeringswet geregelde verzekering dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, NJ 2015/344, rov. 3.5.1-3.5.3).

Voorts is van belang dat een verzekerde, of, zoals hier het geval is, een zorgaanbieder die aanspraak maakt op betaling, dient te stellen en te onderbouwen dat de verleende zorg en diensten onder de dekking van de zorgverzekering vallen. De bewijslast dat aanspraak bestaat op vergoeding rust in dit geval dan ook op de zorgaanbieder, te weten [de B.V.] (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469).

[de B.V.] heeft haar stellingen dat de door haar verleende zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt en dus voor vergoeding in aanmerking komt, in het licht van de gemotiveerde betwisting door CZ, onvoldoende onderbouwd. De volgende overwegingen zijn hiertoe van belang.

Uit de stukken blijkt dat CZ bij brieven van 15 januari 2019 en 31 januari 2019 [de B.V.] heeft bericht dat volgens CZ tijdens de controle voor een aantal declaraties van de verzekerden [persoon A] , [echtgenote] en [persoon B] niet is aangetoond dat van rechtmatig geleverde en gedeclareerde zorg sprake is en heeft CZ [de B.V.] verzocht te reageren. Bij de brieven is gevoegd een overzicht met redenen/opmerkingen, waarin specifiek en concreet is aangegeven waarom de gedeclareerde zorg ten aanzien van elke verzekerde afzonderlijk volgens CZ op onderdelen niet voldoet. [de B.V.] heeft bij brief van 31 januari 2019 van haar advocaat gereageerd. Inhoudelijk is [de B.V.] in die brief niet ingegaan op het overzicht met redenen/opmerkingen.

Tijdens de comparitie bij de rechtbank is tussen partijen afgesproken dat zij zullen trachten in onderling overleg alsnog hun geschil tot een einde te brengen. In dat kader zijn door CZ in een overzicht bij een brief van 6 januari 2020, ook in verband met aanvullende vragen en bevindingen naar aanleiding van de controle, nadere vragen gesteld en is verzocht aan [de B.V.] om een onderbouwde reactie/toelichting. Het overzicht behelst concrete en gespecificeerde vragen ten aanzien van de verzekerde [persoon A] (12 vragen), de verzekerde [echtgenote] (9 vragen) en de verzekerde [persoon B] (7 vragen). De advocaat van [de B.V.] heeft bij brief van 29 januari 2020 gereageerd. In de brief wordt opgemerkt (i) dat de verslaglegging voldoet aan de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (hierna: de Richtlijn) en dat het zorgplan is opgesteld conform het model uit het Omahasysteem, (ii) dat maaltijdondersteuning niet wordt uitgesloten van vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet en dat de verzekerden voldoen aan de voorwaarden, en (iii) dat de noodzaak van 24-uurszorg blijkt uit verklaringen van medici.

Met de overlegging van de dagrapportages, de aanwezigheidslijsten, de zorgleefplannen en (het hof begrijpt:) verwijzingen van de huisartsen van [persoon A] en [persoon B] , heeft [de B.V.] onvoldoende voorzien in deze leemte. Niet alleen roepen de dagrapportages vragen op, zoals hiervoor onder 6.11.7 is gebleken en zoals ook door CZ tijdens de comparitie bij de rechtbank naar voren is gebracht, maar [de B.V.] verzuimt daarmee ook inhoudelijk en concreet te reageren op de vragen/constateringen van CZ. Het volstaan met een verwijzing naar de dagrapportages, de aanwezigheidslijsten, de zorgleefplannen en de verwijzingen van de huisartsen is, in het licht van de concrete en specifieke vragen van CZ, onvoldoende. Datzelfde geldt voor de stelling van [de B.V.] dat de dagrapportages, indicaties en zorgleefplannen voldoen aan de geldende normen (waaronder de Richtlijn) en in overeenstemming zijn met een goedgekeurd model. Dit laat onverlet dat van [de B.V.] een inhoudelijke reactie mag worden verlangd op de opmerkingen/vragen van CZ, zoals deze uit het overzicht bij de brieven van 15 januari en 31 januari 2021 en het overzicht bij de brief van 6 januari 2020 blijken. Ook tijdens de mondelinge behandeling bij het hof is die inhoudelijke reactie van [de B.V.] uitgebleven. Zo kon [de B.V.] niet toelichten waarom per dag 60 minuten nodig was voor het aanreiken van medicatie. Voorts kon geen antwoord worden gegeven waarom de scores van de metingen van lichaamsfuncties niet in de dagrapportages werden vermeld. Het verweer dat de directeur van [de B.V.] geen achtergrond heeft in de zorg maakt niet dat een inhoudelijke reactie van [de B.V.] achterwege kan blijven.

[de B.V.] heeft in hoger beroep een nadere verklaring van de indicerend [verpleegkundige] van 11 maart 2021 overgelegd (productie 24 bij memorie van grieven). Volgens [de B.V.] heeft [verpleegkundige] in de door haar opgestelde indicatiestellingen, zorgplannen en nadere toelichting vanuit haar professionaliteit voldoende inzichtelijk en navolgbaar gemaakt dat er ten aanzien van alle verzekerden sprake is van zorg die vanuit een geneeskundige context werd gegeven. CZ bestrijdt dat met de nadere verklaring van [verpleegkundige] kan worden vastgesteld dat sprake is geweest van zorg die onder de dekking van de zorgverzekering valt. CZ heeft een reactie van haar adviserend wijkverpleegkundige Khairi in het geding gebracht (productie 1 bij memorie van antwoord), waaruit volgt dat het verpleegkundig proces voor alle drie verzekerden nog steeds niet navolgbaar is en dat op belangrijke punten onvoldoende inzichtelijk is gemaakt waarom de zorg in aard en omvang noodzakelijk en doelmatig was en kwalificeert als wijkverpleegkundige zorg in de zin van de zorgverzekering.

Beide partijen verwijzen naar de Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving (hierna: het Normenkader) en het Begrippenkader Indicatieproces, een toelichting op het Normenkader ter ondersteuning van het indiceren en organiseren van zorg door de wijkverpleegkundige (hierna: het Begrippenkader) als opgesteld door de V&VN en naar het door het Zorginstituut Nederland opgestelde document: “Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding” (producties 21 en 22 bij memorie van grieven). Het Normenkader en het Begrippenkader fungeren derhalve ook voor het hof als uitgangspunt. Partijen strijden echter over de vraag of de indicatiestelling aan het Normenkader en het Begrippenkader voldoet. Niet ter discussie staat dat de indicatiestelling van de indicerend verpleegkundige als uitgangspunt dient te worden genomen. Voor zover door [de B.V.] is gesteld dat CZ op de stoel van de indicerend wijkverpleegkundige is gaan zitten, heeft [de B.V.] deze stelling, in het licht van de gemotiveerde betwisting van CZ, onvoldoende onderbouwd. CZ heeft immers naar voren gebracht dat zij geen eigen indicatie heeft gesteld, maar op basis van de door [de B.V.] verstrekte gegevens vragen heeft gesteld, omdat het zorgproces voor CZ niet navolgbaar was.

Voor het overige gaat [de B.V.] , waarbij het Normenkader en het Begrippenkader als uitgangspunt heeft te gelden, langs de kern van de kritiek van CZ heen. CZ heeft erop gewezen dat er een logisch verband dient te zijn tussen de indicatie, het daarop gebaseerde zorgplan en de verantwoording van de verleende zorg met inachtneming van de voorschriften voor verslaglegging. CZ heeft voorts gesteld (i) dat in het dossier van [persoon A] een tijdsindicatie per handeling ontbreekt, (ii) dat in het dossier van [echtgenote] de verantwoording niet voldoet, en (iii) dat in het dossier van de [persoon B] geen tijdsindicatie per handeling is gegeven en de verantwoording niet voldoet. [de B.V.] is op deze constateringen niet, althans onvoldoende, ingegaan. Voorts heeft CZ naar voren gebracht dat in de rapportages omschreven activiteiten geen zorg zijn in de zin van de zorgverzekering en dat ten aanzien van bijvoorbeeld de medicatietoediening en de maaltijdondersteuning volgens het Begrippenkader onderscheid moet worden gemaakt tussen de verschillende handelingen, die onder verschillende wettelijke aanspraken kunnen vallen afhankelijk van de zorgvraag, het zorgdoel en de context. Ook in het licht van deze punten schiet de onderbouwing van de stellingen van [de B.V.] dat de verleende zorg wel voor vergoeding in aanmerking komt, tekort. Dat de indicerend verpleegkundige heeft omschreven dat de verzekerden uit medisch/geneeskundig oogpunt gestimuleerd en begeleid dienden te worden bij het bereiden en het nuttigen van maaltijden is onvoldoende onderbouwing gelet op pagina 19 van het Begrippenkader en het gemotiveerde verweer van CZ (memorie van antwoord nrs. 22-23). Ten overvloede merkt het hof op dat na de indicatiestelling als uitgangspunt nog steeds heeft te gelden dat de geïndiceerde zorg daadwerkelijk en doelmatig dient te worden wordt verleend. Grief 4 faalt in al zijn onderdelen.