Basiszorgverzekering. Recht op vergoeding van de kosten van plastische chirurgie? Ja. Verzekerde mocht er, in het onderhavige geval, vanuit gaan dat de tekst van de website van de zorgverzekeraar de volledige aard en omvang van de door gesloten zorgverzekering, in elk geval voor wat betreft de kosten van plastische chirurgie, betrof.
zaakgegevens 843154 \ CV EXPL 12-3892 \ BE \ 340 \ be
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
[eisende partij]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigde ARAG rechtsbijstand
tegen
de naamloze vennootschap AnderZorg N.V.
gevestigd te Wageningen en kantoorhoudende te Groningen
gedaagde partij
gemachtigde mr. D.R. van Oppenraaij-Beijdorff
Partijen worden hierna [eisende partij] en AnderZorg genoemd.
1 De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 13 september 2012 met producties
- de conclusie van antwoord met producties
- de conclusie van repliek
- de conclusie van dupliek met producties.
2 De feiten
2.1.
[eisende partij] heeft met ingang van 1 januari 2012 een basiszorgverzekeringsovereenkomst afgesloten bij AnderZorg.
2.2.
In januari 2012 heeft een chirurg [chirurg A] namens [eisende partij], bij AnderZorg een machtiging voor een (tweezijdige) borstverkleining met medische indicatie aangevraagd.
2.3.
Bij brief van 1 maart 2012 heeft AnderZorg deze aanvraag (voor vergoeding van de kosten van de borstverkleining) afgewezen. Daarbij is vermeld:
“De overheid bepaalt wat er verzekerd is in de Basisverzekering. In artikel B 27 van uw verzekeringsvoorwaarden staat wanneer we plastische chirurgie betalen. Deze behandeling valt onder plastische chirurgie. (…) We betalen plastische chirurgie alleen als:
-
iemand aantoonbare lichamelijk functiestoornissen heeft. Dit betekent dat er ernstige lichamelijke klachten zijn; én
-
deze klachten alleen door plastische chirurgie zijn op te lossen; óf
-
iemand erg verminkt is door een ziekte, een ongeluk of een behandeling van een dokter.
Uit de informatie die we hebben, blijkt niet dat uw situatie voldoet aan de genoemde voorwaarden.”
2.4.
Bij e-mail van 2 maart 2012 heeft [eisende partij] bij Anderzorg aangegeven het niet eens te zijn met de afwijzing. Hierop heeft AnderZorg haar bij brief van 14 maart 2012 bericht bij haar beslissing te blijven. Daarin is onder meer vermeld: “(…) U geeft aan dat u nek- en schouderklachten heeft. (…) We hebben uw dossier nog een keer zorgvuldig bekeken en besloten onze beslissing niet te veranderen. Dat betekent dat we de borstverkleining niet betalen. (…) Een borstverkleining wordt vergoed als sprake is van: (…) dubbelzijdige borstverkleining:
-
cup DD of groter (…) én
-
geobjectiveerde hoge rugklachten, nek-en schouderklachten gerelateerd aan de borstomvang en
-
conservatieve behandelingen (…) zijn geprobeerd zonder resultaat
of bij:
chronische (> 6 maanden), onbehandelbare smetten, waarbij voldoende hygiënische maatregelen en een adequate medische/farmacologische behandeling onvoldoende resultaat hebben gehad (…)
Uit de aanvraag van dr. [chirurg A]blijkt dat u last heeft van uw borsten en door uw borsten last heeft van een pijnlijke nek en rug. Hij geeft aan dat u rechts cupmaat C heeft en links cupmaat D. Er is bij u geen sprake van 2 cupmaten verschil of meer en daarmee is er bij u geen sprake van verminking zoals in de regelgeving wordt bedoeld. U heeft nek- en schouderklachten maar uit de aanvraag blijkt niet dat u voldoet aan de andere voorwaarden. Hoe erg uw klachten ook zijn, uw medische situatie voldoet niet aan de voorwaarden die de overheid heeft gesteld aan de vergoeding van een borstverkleining. We toetsen uw situatie aan deze voorwaarden. Wie uw aanvraag beoordeeld heeft doet er niet doe. (…)”
3 De vordering en het verweer
3.1.
[eisende partij] vordert dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, een verklaring dat AnderZorg gehouden is de kosten voor medische behandeling voor haar rekening te nemen tot een maximumbedrag van € 25.000,-, de buitengerechtelijke kosten van € 1.219,75, de proceskosten en de nakosten (begroot op € 75,00).
3.2.
[eisende partij] stelt daartoe dat zij in december 2011 telefonisch bij AnderZorg (klantenservice) heeft gevraagd of een medisch noodzakelijke borstverkleining onder de basisverzekering valt. Aan haar is toen bevestigd dat een borstverkleining onder de basisverzekering valt mits er sprake is van een medische indicatie van de behandelend chirurg en de behandelend chirurg de aanvraag zelf zou indienen. [eisende partij] heeft tevens de website van AnderZorg bezocht. Daarop staat uitgelegd wat wordt vergoed aan kosten van behandelingen van plastisch chirurgische aard. Onder de vraag ‘Wat wordt vergoed?’’ staat een puntsgewijze en limitatieve opsomming. Als laatste punt staat hier genoemd ‘borstverkleining op medische indicatie’. [eisende partij] is op basis van de telefonisch verstrekte informatie van de klantenservice en de informatie op de website van AnderZorg ervan uitgegaan dat een borstverkleining zou worden vergoed indien dit op grond van een medische indicatie is.
3.3.
AnderZorg voert gemotiveerd verweer waarop hierna nader wordt ingegaan.
4 De beoordeling
4.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat de kosten van de borstverkleining op grond van de tekst van art. 2.1 en 2.4 van het Besluit Zorgverzekering jo. art. 11 Zorgverzekeringswet en de door het College voor Zorgverzekeringen op grond van art. 64 en 65 Zorgverzekeringswet opgestelde Werkwijzer niet voor vergoeding in aanmerking komt. In art. 2.4. lid 1 onder b sub 1 en 2 van het Besluit Zorgverzekering is omschreven wanneer plastisch chirurgische ingrepen voor vergoeding in aanmerking komen. De daarin vermelde (open) normen zijn nader ingevuld in de genoemde Werkwijzer. De tekst van deze Werkwijzer, voor zover deze ziet op borstverkleining, is door AnderZorg geciteerd in haar brief van 14 maart 2012 (r.ov. 2.4.).
4.2.
[eisende partij] stelt dat zij desalniettemin aanspraak kan maken op vergoeding van die kosten omdat dit in december 2011 telefonisch aan haar is medegedeeld door AnderZorg en omdat uit de tekst op de website van AnderZorg moet worden afgeleid dat zij recht op vergoeding van die kosten heeft. [eisende partij] heeft een afdruk van de tekst op die website overgelegd. Daarop is vermeld:
“Vergoeding van plastische chirurgie uit de Basisverzekering
(….) Plastische chirurgie is zeer beperkt opgenomen in de Basisverzekering.
Wat wordt vergoed?
Je hebt recht op vergoeding van kosten van behandelingen van plastisch chirurgische aard als het gaat om correctie van:
afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen
(…)
borstverkleining op medische indicatie
Waar moet ik op letten?
Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van behandelingen van plastische chirurgische aard als het gaat om:
(…)”
4.3.
AnderZorg heeft betwist dat de door [eisende partij] gestelde telefonische mededelingen omtrent vergoeding van de operatie is gedaan. [eisende partij] heeft daarop aangegeven dit niet te kunnen bewijzen.
4.4.
Met betrekking tot de tekst op de website heeft AnderZorg aangevoerd dat de tekst op de website niet onjuist is, maar dat uit de medische indicatie moet volgen dat [eisende partij] voldoet aan de eisen van de verzekeringsvoorwaarden en daarmee de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelingen. Het is volgens AnderZorg voorts een feit van algemene bekendheid dat een pagina van een website een beknopte weergave bevat ‘waarin nuanceringen vaak geen plaats hebben’. AnderZorg voert aan dat de dekking van de door [eisende partij] afgesloten basisverzekering vast ligt in de verzekeringsvoorwaarden en de Zorgverzekeringwet en aanverwante regelingen. Deze verzekeringsvoorwaarden zijn eveneens raadpleegbaar via het internet.
4.5.
De kantonrechter is van oordeel dat uit de tekst op de website van AnderZorg moet worden afgeleid dat [eisende partij] recht heeft op de vergoeding van de kosten van de borstverkleining. In die tekst staat immers dat daarop recht bestaat als te ten aanzien van die borstverkleining een medische indicatie is. Aan aard en gewicht van die medische indicatie worden in de tekst op de website geen nadere eisen gesteld. Voorts staat vast dat er voor de gewenste borstverkleining bij [eisende partij] een medische indicatie is (gegeven).
4.6.
Vervolgens is de vraag of [eisende partij] rechten kan ontlenen aan bedoelde de tekst op de website van AnderZorg. AnderZorg heeft gesteld dat het een feit van algemene bekendheid is dat een pagina van een website een beknopte weergave bevat waarin voor nuancering vaak geen plaats is. De kantonrechter ziet niet in, een nadere toelichting ontbreekt, waarom dit een feit van algemene bekendheid zou zijn. Daar komt bij dat de tekst op de website van AnderZorg (ten aanzien van de vraag of kosten van plastische chirurgie onder de basiszorgverzekeringen vallen) uitgebreid is en uit niets blijkt dat de opsomming en tekst niet limitatief of niet volledig zou zijn. De conclusie is daarom dat [eisende partij] er op grond van de tekst van de website vanuit mocht gaan dat die tekst de volledige aard en omvang van de door haar gesloten zorgverzekering met AnderZorg, in elk geval voor wat betreft de kosten van plastische chirurgie, betrof.
4.7.
De gevorderde verklaring voor recht wordt gegeven, met dien verstande dat als onbetwist vast staat dat een marktconforme vergoeding gegeven moet worden en dat deze thans € 1.981,15 bedraagt. De gevorderde buitengerechtelijke incassokosten worden afgewezen omdat [eisende partij] onvoldoende concreet heeft gesteld en onderbouwd dat buitengerechtelijke incassowerkzaamheden zijn verricht.
4.8.
AnderZorg wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen. De nakosten worden toegewezen tot € 75,00. Dit is een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde met een maximum van € 100,00.
5 De beslissing
De kantonrechter
5.1.
verklaart voor recht dat AnderZorg gehouden is de kosten voor medische behandeling voor haar rekening te nemen tot een maximumbedrag van € 25.000,-;
5.2.
veroordeelt AnderZorg in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eisende partij] begroot op € 99,45 aan dagvaardingskosten, € 207,00 aan griffierecht, € 300,00 aan salaris voor de gemachtigde en € 75,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan;
5.3.
verklaart deze veroordeling(en) uitvoerbaar bij voorraad;
5.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. B.J. Engberts en in het openbaar uitgesproken op
De gegevens worden opgehaald
Hulp bij zoeken
Er is een uitgebreide handleiding beschikbaar voor het zoeken naar uitspraken, met onder andere uitleg over:
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
