2.3.
In artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden staat onder meer het volgende:
Artikel 14. Verpleging en verzorging (Wijkverpleging)
Dit krijgt u vergoed
Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement.
[…]
U heeft alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een hbo-verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
[…]
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U heeft hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. […]
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. […]
1. Bij een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er).
2. Bij een zelfstandig werkend hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist voor de indicatiestelling en de zorgverlening. De zorg kan ook worden verleend door een mbo-verpleegkundige, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Dit mag uitsluitend als deze zorgaanbieder samenwerkt met de hbo-(kinder)verpleegkundige of de verpleegkundig specialist die de indicatie heeft gesteld. De zorgaanbieder die de indicatie heeft gesteld, blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De samenwerking is schriftelijk vastgelegd en wij ontvangen hiervan een kopie.
[…]
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig.
2.4.
In het reglement staat onder meer:
Artikel 2. Doelgroep Zvw-pgb
1. U komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) als u behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft. […]
Artikel 3. Voorwaarden voor toegang Zvw-pgb
U voldoet aan alle van de volgende voorwaarden:
1. u bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en verzorging zoals benoemd in artikel 2.1. van dit reglement. Deze indicatie is op het moment dat uw aanvraag door ons is ontvangen niet ouder dan 3 maanden.
2. u bent naar ons oordeel in staat met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit.
[…]
Artikel 4. Weigeringsgronden
U ontvangt geen Zvw-pgb als zich één van de volgende weigeringsgronden voordoet:
[…]
11 Er wordt geen Zvw-pgb verstrekt voor zorg die ingezet kan worden door het eigen (cliënt) netwerk (voorheen genoemd: gebruikelijke zorg) en wat de verzekerde en zijn naasten zelf kunnen doen. Onder deze zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen, en op basis van de belasting en belastbaarheid van het netwerk binnen de zorgsituatie van de betrokkene, in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten.
Het uitgangspunt voor de indicatiestelling is het Begrippenkader Indicatieproces V&VN. Onder huisgenoten verstaan wij de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie verzekerde duurzaam gemeenschappelijk een woning bewoont.
[…]
Artikel 5. Aanvraag Zvw-pgb
1. U kunt een Zvw-pgb aanvragen door ons Zvw-pgb formulier in te vullen, te ondertekenen en naar ons op te sturen. […] Deel 1 van het aanvraagformulier laat u invullen en ondertekenen door de verpleegkundige die de indicatie stelt. Deze verpleegkundige moet u eerst in uw thuissituatie hebben gezien. Deel 2 van het aanvraagformulier vult u in en ondertekent u zelf (of uw vertegenwoordiger). […]
2. Uw aanvraag voor een Zvw-pgb wordt beoordeeld aan de hand van de volledig ingevulde Zvw-pgb-aanvraagformulieren-set inclusief bijlagen (deel I: het verpleegkundige deel en deel II: het verzekerden deel). Een ‘Bewustkeuzegesprek’ maakt onderdeel uit van de aanvraagprocedure, tenzij wij hiervan afzien. Als hieruit blijkt dat u voldoet aan de voorwaarden, zoals genoemd in artikel 2 en artikel 3, krijgt u een akkoordverklaring voor een Zvw-pgb.
a. Voor een aanvraag voor volwassenen vanaf 18 jaar, bent u in het bezit van een door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving heeft opgesteld;
[…]
8. Het kan voorkomen dat er zorg is geïndiceerd die naar ons oordeel niet onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of niet doelmatig is. Wij beoordelen de doelmatigheid door o.a. uw indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij uw zorgbehoefte. Voor de zorg die wij niet doelmatig vinden, kennen wij geen Zvw-pgb toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveren wij waarom wij afwijken van de indicatie. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Onder herbeoordeling wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld (intervisie) en na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd. […]
Artikel 12. Begripsomschrijvingen
[…]
Bewust-keuzegesprek
Een (telefonisch) gesprek dat eventueel door ons wordt georganiseerd. In een ‘bewust-keuzegesprek’ kunt u uw Zvw-pgb aanvraag toelichten en wij kunnen informeren wat de keuze voor een Zvw-pgb voor u betekent.
2.5.
Op 7 februari 2020 heeft [eiseres] een pgb-aanvraag ingediend voor 18 uur verzorging en 4 uur en 20 minuten verpleging per week, met ingang van 28 februari 2020.
De aanvraag is ingediend met een formulier als bedoeld in artikel 5 van het reglement, waarvan deel 1, met indicatie en zorgplan, is ingevuld door [de wijkverpleegkundige] , een verpleegkundige niveau 5 (verder: de wijkverpleegkundige). Het in dat deel geïndiceerde aantal uren verzorging en verpleging per week is als volgt gespecificeerd:
VERPLEGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
insuline toedienen 10 14 2 10
bloedsuiker bepalen 10 14 2 10
PERSOONLIJKE VERZORGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
medicatie aanreiken 5 14 1 10
medicatie toedienen 5 14 1 10
hulp bij middagsrust in 10 7 1 10
hulp bij uit bed 10 7 1 10
hulp bij middagsrust uit 10 7 1 10
hulp bij in 10 7 1 10
aankleden 10 7 1 10
uitkleden 10 7 1 10
gehele lichaam wassen 20 7 2 20
toiletgang 15 28 7 00
De totaalsom van de tijd die nodig is voor de in de specificatie omschreven handelingen persoonlijke verzorging is 18 uur en 40 minuten, dus meer dan de aangevraagde 18 uur.
In het aanvraagformulier staat dat de zorg wordt verleend door een dochter van [eiseres] (verder: de dochter).
2.7.
Op 8 april 2020 heeft een medewerker van VGZ gesproken met de wijkverpleegkundige. In een van dat gesprek door VGZ opgemaakt verslag staat het volgende:
AANPASSING:
WPK gesproken en deze geeft aan dat mevrouw met voor de hand liggende hulpmiddelen zelf in en uit bed zou moeten kunnen komen. Deze zorg dus niet meegenomen in de toekenning. De toiletgang in overleg met de VPK terug gebracht naar een keer per dag omdat dochter aan geeft dat de overige keren zelfstandig gaan.
Angst voor naalden is geen reden tot overname van diabetes zorg en in de artsen verklaring is niet terug te lezen dat mevrouw visus problemen heeft, deze zorg niet toegekend. Het aanreiken van medicatie is zorg die naar redelijke opvatting door inwonende naasten gedaan dient te worden.
Van (een deel van) dit gesprek is een geluidsopname gemaakt, waarvan een transcript is gemaakt, met de volgende inhoud:
VGZ: goedemiddag. Wij hebben samen de indicatie aangepast van mevrouw [eiseres] , geboren op […]. Zou ik voor de volledigheid uw volledige naam en BIG-nummer mogen?
[de wijkverpleegkundige] : […]. BIG-nummer […].
VGZ: Super. Hartstikke bedankt. Wij hebben de indicatie van mevrouw aangepast, omdat er een stukje voor de hand liggende hulpmiddelen bij zaten en uh mevrouw de toiletgang gedurende dag zelf kan en dat echt hulp nodig is bij incontinentie, wat dochter aangeeft dat ongeveer om de dag, nou hebben we zo laten staan. Dan komen we uit op 1 uur en 10 minuten kleden, 1 uur en 10 minuten uitkleden in de avond, 2 uur en 20 minuten wassen en 1 uur en 25 minuten toiletgang. Dat maakt bij elkaar, even kijken , dat had ik nog niet uitgerekend, 6 uur en een kwartier. Gaat u hiermee akkoord?
[de wijkverpleegkundige] : ja.