Uitspraken

NVLF heeft gesteld dat de patiënten door middel van aktes van cessie hun recht op vergoeding van logopedische zorg hebben gecedeerd aan NVLF. Achmea is van mening dat op grond van het in de polisvoorwaarden voor de patiënten geldende verbod de vordering over te dragen, de overdracht van de vorderingen niet rechtsgeldig is. Volgens Achmea kan NVLF dus niet als zelfstandige partij optreden in deze procedure, maar uitsluitend als gevolmachtigde van de patiënten.

Of de vorderingen van de patiënten aan NVLF voor overdracht vatbaar zijn, is afhankelijk van de vraag of goederenrechtelijke werking toekomt aan het in de polisvoorwaarden neergelegde verbod. Of dit het geval is dient te worden uitgelegd naar objectieve maatstaven, met inachtneming van de Haviltex-maatstaf. Als uitgangspunt bij de uitleg van bedingen die de overdraagbaarheid van een vorderingsrecht uitsluiten, moet worden aangenomen dat zij uitsluitend verbintenisrechtelijke werking hebben, tenzij uit de – naar objectieve maatstaven uit te leggen – formulering daarvan blijkt dat daarmee goederenrechtelijke werking als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW is beoogd (zie ECLI:NL:HR:2014:682).

In de polisvoorwaarden is uitsluitend bepaald dat de verzekerde zijn vordering niet aan derden mag overdragen. Daaruit blijkt juist een verbintenisrechtelijk verbod aan de patiënten om de vordering aan een derde over te dragen. Niet blijkt uit de formulering dat de vordering zelf onoverdraagbaar is. Aan het verbod zoals opgenomen in de polisvoorwaarden komt dus geen goederenrechtelijke werking toe. Een vervreemding in weerwil van het beding raakt de geldigheid van overdracht dus niet. De vorderingen van de patiënten zijn rechtsgeldig overgedragen aan NVLF. NVLF is dus gerechtigd als zelfstandige procespartij in deze procedure op te treden.

De kern van het geschil betreft de uitleg van artikel 13 ZVW.

NVLF betoogt dat uit artikel 13 lid 5 ZVW volgt dat Achmea de logopedische kosten dient te vergoeden die de patiënten maken na beëindiging van de overeenkomst tussen Achmea en de logopedisten. De reden hiervoor is dat de logopedische zorgverlening aan de patiënten moet worden beschouwd als ‘doorlopende zorg’. Volgens NVLF hebben de patiënten recht op volledige vergoeding van de kosten tegen het door de logopedisten voor 2014 gehanteerde tarief, althans tegen het contractstarief dat Achmea voor 2013 is overeengekomen met de logopedisten, te weten € 29,22.

Achmea betwist dat zij op grond van artikel 13 lid 5 ZVW gehouden is de door de patiënten na de beëindiging van de overeenkomst gemaakte kosten van logopedie te blijven vergoeden tegen een hoger tarief dan de door haar gehanteerde € 14,50 per reguliere behandeling.

Als eerste betoogt Achmea daartoe dat artikel 13 lid 5 ZVW in het onderhavige geval niet van toepassing is, aangezien de overeenkomst door de logopedisten en niet door Achmea is beëindigd. Dit argument faalt. Uit de tekst van artikel 13 lid 5 ZVW volgt niet dat artikel 13 lid 5 ZVW uitsluitend van toepassing is als de zorgverzekeraar de overeenkomst beëindigt. Artikel 13 lid 5 ZVW laat juist expliciet in het midden door welke partij de overeenkomst wordt beëindigd. Dat in de toelichting op het amendement waarbij artikel 13 lid 5 aan de ZVW is toegevoegd wordt gesproken over beëindiging van de overeenkomst door de zorgverzekeraar (Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 30 124, nr. 20), leidt, in weerwil van wat Achmea betoogt, niet tot een andere conclusie. Bij de opstelling van deze tekst is uitgegaan van het scenario dat de verzekeraar de overeenkomst beëindigt, zonder dat daarmee bedoeld is het andere scenario waarbij de aanbieder de overeenkomst beëindigt, uit te willen sluiten van artikel 13 lid 5 ZVW. Uit de toelichting op het amendement volgt ook dat artikel 13 lid 5 ZVW is geschreven om de verzekerde bescherming te bieden indien de overeenkomst tussen zijn aanbieder en zijn zorgverzekeraar, waarbij de verzekerde geen partij is, wordt beëindigd. Gelet op deze strekking is voor toepassing van artikel 13 lid 5 ZVW niet relevant door welke partij de overeenkomst wordt beëindigd.

Als tweede argument brengt Achmea naar voren dat logopedische zorg niet kwalificeert als een ononderbroken, doorlopende behandeling zodat om die reden artikel 13 lid 5 ZVW niet van toepassing is.

Uit de toelichting op het hiervoor in r.o. 4.8 besproken amendement blijkt dat artikel 13 lid 5 ZVW ertoe strekt om op een vergelijkbare manier als is gebeurd bij de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (hierna: “Wet HOZ”) de verzekerde die van een zorgaanbieder zorg ontvangt op het moment van beëindiging van de overeenkomst, het recht te geven om na beëindiging van de overeenkomst zolang dit nodig is zorg te blijven ontvangen van deze zorgaanbieder voor rekening van de zorgverzekeraar.

Als gevolg van de Wet HOZ is (onder meer) aan artikel 44 Ziekenfondswet (hierna: “Zfw”), dat geen geldend recht meer is, toegevoegd dat indien de verzekerde zorg ontvangt voorafgaand aan het moment van beëindiging van de overeenkomst, de verzekerde bij beëindiging van de overeenkomst jegens het ziekenfonds aanspraak behoudt op ononderbroken voortzetting van die zorg, zolang die zorg noodzakelijk is. Voorts is aan artikel 44 Zfw toegevoegd dat gedurende de tijdelijke voortzetting van de zorg de voorwaarden van de overeenkomst gelden waaronder de zorg aan de verzekerde is aangevangen (Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 28 994, nr. 18).

De toelichting op het amendement waarbij artikel 44 Zfw is gewijzigd, vermeldt dat er geen overgangsregeling is opgenomen voor die situaties waarin mensen zorg ontvangen die begonnen is voor afloop van het contract en doorloopt tot na die datum. Het risico is dat zorgvragers hierdoor worden geconfronteerd met discontinuïteit in de zorgverlening. Met het amendement wordt beoogd duidelijkheid te scheppen door de zorgverzekeraar te verplichten tot ononderbroken financiering in een dergelijke overgangssituatie, op basis van de voorwaarden van het oude contract (Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 28 994, nr. 18).

Paragraaf 6.4 van het door NVLF overgelegde “Toetsingskader beoordeling modelovereenkomst polisjaar 2014” van de Nederlandse Zorgautoriteit sluit hierbij aan door in het kader van artikel 13 lid 5 ZVW te vermelden dat zorgverzekeraars de volledige kosten voor hun verzekerden blijven betalen zolang de behandeling onafgebroken voortduurt.

Uit het voorgaande volgt dat artikel 13 lid 5 ZVW, dat gebaseerd is op artikel 44 Zfw, toepasselijk is, indien de zorg die de verzekerde vóór de beëindiging van de overeenkomst ontving, ononderbroken wordt voortgezet na beëindiging van de overeenkomst. Uit de parlementaire geschiedenis blijkt niet wat onder ononderbroken voortzetting van zorg moet worden verstaan, zodat de rechtbank hier zelf invulling aan zal geven.

Achmea heeft aangevoerd dat artikel 13 lid 5 ZVW alleen bedoeld is voor situaties waarin de verzekerde op het moment van beëindiging van de overeenkomst daadwerkelijk zorg ontvangt. Achmea noemt hierbij als voorbeeld dat indien een patiënt die op 31 december wordt opgenomen in het ziekenhuis, niet op zoek hoeft te gaan naar een ander ziekenhuis indien op 1 januari de zorgverzekeraar van de patiënt en het ziekenhuis het contract beëindigen.

De rechtbank is van oordeel dat een redelijke uitleg van artikel 13 lid 5 ZVW meebrengt dat dit artikel niet beperkt is tot situaties waarin sprake is van daadwerkelijke zorgverlening op het moment van de beëindiging van de overeenkomst.

Dit zou in de eerste plaats het ongerijmde effect hebben dat artikel 13 lid 5 ZVW slechts voor enkele, uitzonderlijke gevallen is geschreven waarin de verzekerde daadwerkelijk zorg ontvangt precies in de periode dat de overeenkomst wordt beëindigd.

Ten tweede strookt het niet met het voorbeeld dat door de wetgever is gegeven bij de invoering van artikel 13 lid 5 ZVW (Memorie van Toelichting, Kamerstukken I 2004/2005, 30 124, nr. C, pag. 39). Daarin wordt immers het voorbeeld gegeven dat een diabetespatiënt na beëindiging van de zorgrelatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar voor rekening van de zorgverzekeraar de zorgrelatie met de zorgaanbieder moet kunnen voortzetten. Algemeen bekend is dat een diabetespatiënt niet continue zorg ontvangt voor een korte periode maar voor een langere periode wordt behandeld waarbij de patiënt op regelmatige basis, met tussenpozen, behandelingen ondergaat bij de zorgaanbieder. In zoverre verschilt de logopedische patiënt niet van de diabetespatiënt.

Ten derde sluit het standpunt van Achmea niet aan bij hetgeen de wetgever bij de voorgestelde wijziging van artikel 13 ZVW heeft opgemerkt over het huidige artikel 13 lid 5 ZVW (Tweede Kamer, vergaderjaar 2011-2012, 33 362, nr. 3, pag. 36). Daarin vermeldt de wetgever namelijk dat de naturazorgverzekeraar een volledige vergoeding moet betalen indien de zorg niet van een gecontracteerd zorgaanbieder kan worden betrokken, omdat de zorg acuut nodig was óf een zorginkoopcontract met een zorgaanbieder eindigde op het moment waarop een naturaverzekerde bij die ander reeds in behandeling was. Het eerste geval vloeit volgens de wetgever voort uit het systeem van de wet, het tweede geval is geregeld in het huidige artikel 13 lid 5 ZVW. De wetgever maakt dus duidelijk onderscheid tussen gevallen als bedoeld in artikel 13 lid 5 ZVW en gevallen waarin acute zorg nodig is, zoals in het voorbeeld van Achmea.

Achmea heeft voorts aangevoerd dat een logopedische zitting ook door de NZa wordt beschouwd als een individuele zorgprestatie waarvoor individueel wordt gedeclareerd, zodat bij logopedische zorg niet kan worden gesproken van een ononderbroken voortzetting van de behandeling. Dat logopedische zorg bestaat uit individuele zittingen doet naar het oordeel van de rechtbank niet eraan af dat deze individuele zittingen tezamen kunnen worden beschouwd als één ononderbroken behandeling. Deze individuele behandelingen maken immers deel uit van één behandeltraject dat door de logopedist is opgesteld met als doel om de verzekerde aan het eind van het traject van zijn spraakstoornis te verlossen. Iedere individuele behandeling staat dus niet op zichzelf, maar vormt een onderdeel van het af te leggen traject en draagt voor een gedeelte bij aan het uiteindelijk na te streven resultaat. Aldus kan een logopedisch behandeltraject wel degelijk worden beschouwd als een ononderbroken voortzetting van zorgverlening. Dit sluit ook aan bij het door de wetgever gegeven voorbeeld van de diabetespatiënt, waarbij ook sprake is van individuele behandelingen die onderdeel uitmaken van een behandeltraject. Niet blijkt uit artikel 13 lid 5 ZVW, en dit vormt ook geen geschilpunt tussen partijen, dat onderscheid moet worden gemaakt naar verschillende soorten van zorg. Aldus moet worden aangenomen dat in beginsel alle soorten van ononderbroken zorgverlening, en dus ook logopedische zorg, onder de werking van dit artikel vallen.

Hieraan doet niet af dat de logopedische zittingen per keer worden gedeclareerd en een diabetesbehandeling als diagnosebehandelcombinatie (“DBC”) niet per keer maar in zijn totaliteit wordt gedeclareerd. De wijze van declaratie zegt immers enkel iets over de invulling van de tariefstructuur van verschillende vormen van zorg. Zij is niet bepalend voor het antwoord op de vraag of sprake is van een ononderbroken voortzetting van zorgverlening. Artikel 13 lid 5 ZVW of de toelichting daarop geeft ook geen aanknopingspunten voor het standpunt van Achmea dat de wijze van declaratie relevant is bij de toepasselijkheid van artikel 13 lid 5 ZVW.

Uit het voorgaande volgt dat het betoog van Achmea faalt. Op grond van artikel 13 lid 5 ZVW hebben de patiënten na beëindiging van de overeenkomst vanaf 1 januari 2014 recht op ononderbroken voortzetting van zorg door de logopedisten voor rekening van Achmea. De vraag die zich vervolgens aandient is welke kosten voor rekening van Achmea komen.

Volgens NVLF hebben de patiënten recht op volledige vergoeding tegen het door de logopedisten jegens de patiënten voor 2014 gehanteerde tarief, althans tegen het tarief dat Achmea voor 2013 overeengekomen was met de logopedisten, te weten € 29,22. Achmea betoogt dat voor zover zij op grond van artikel 13 lid 5 ZVW gehouden is de logopedische kosten van de verzekerde ook na beëindiging van de overeenkomst te vergoeden, zij op grond van artikel 13 lid 5 ZVW gerechtigd is tot vergoeding van de kosten ter hoogte van het niet-gecontracteerde tarief van € 14,50 per reguliere behandeling.

Artikel 13 lid 5 ZVW bepaalt dat de verzekerde recht houdt op zorgverlening door de aanbieder voor rekening van de zorgverzekeraar. Artikel 44 Zfw, waarop artikel 13 lid 5 ZVW is gebaseerd, bepaalde in lid 4 dat gedurende de voortzetting van de zorg de voorwaarden van de overeenkomst gelden waaronder de zorg aan de verzekerde is aangevangen. In de toelichting op de wijziging van artikel 44 Zfw wordt gesproken van een ononderbroken financiering op basis van de voorwaarden van het oude contract.

In tegenstelling tot wat Achmea betoogt kan uit het feit dat de inhoud van artikel 44 lid 4 Zfw niet expliciet is overgenomen bij de implementatie van artikel 13 lid 5 ZVW, niet worden afgeleid dat artikel 13 lid 5 ZVW juist tot doel strekt dat de verzekeraar niet de kosten dient te vergoeden tegen het voorheen geldende gecontracteerde tarief. Op geen enkele wijze blijkt dat de kosten die voor rekening van de zorgverzekeraar komen op grond van artikel 13 lid 5 ZVW afwijken van de kosten die de verzekeraar op grond van artikel 44 Zfw diende te vergoeden. Integendeel, in de toelichting bij het amendement waarbij artikel 13 lid 5 ZVW is ingevoerd, staat vermeld dat op een vergelijkbare manier als is gebeurd bij de Wet HOZ de verzekerde zolang dit nodig is zorg mag blijven ontvangen van de zorgaanbieder voor rekening van de zorgverzekeraar. Achmea dient dus, conform het door de Wet HOZ aangepaste artikel 44 Zfw, de kosten van de patiënten voor 2014 te vergoeden op basis van het tarief dat zij vergoedde voor beëindiging van de overeenkomst. Daaruit volgt dat op grond van artikel 13 lid 5 ZVW Achmea het met de logopedisten voor 2013 gecontracteerde tarief van € 29,22 per reguliere behandeling aan de patiënten dient te vergoeden.

Tot slot ligt nog de vraag voor hoe lang na beëindiging van de overeenkomst Achmea het voor 2013 gecontracteerde tarief van € 29,22 per reguliere behandeling aan de patiënten dient te vergoeden. Ter comparitie heeft NVLF aangegeven dat haars inziens aangesloten kan worden bij de DBC systematiek, hetgeen zou inhouden dat in ieder geval één jaar, dus tot eind 2014, de behandelingen voor rekening van Achmea zouden moeten komen tegen het voor 2013 gecontracteerde tarief. Achmea betoogt dat ondenkbaar is dat Achmea tot in lengte van dagen logopedische zorg dient te vergoeden tegen het voor 2013 gecontracteerde tarief.

Uit het hiervoor besproken amendement waarbij artikel 13 lid 5 ZVW is ingevoerd, blijkt dat de verzekerde het recht heeft om na beëindiging van de overeenkomst zolang dit nodig is zorg te blijven ontvangen voor rekening van de zorgverzekeraar. Dit lijkt een ongeclausuleerde, voortdurende periode van noodzakelijke zorg voor rekening van de zorgverzekeraar in te houden. Van een verzekeraar kan echter niet worden gevergd dat zij na beëindiging van de overeenkomst tot in lengte van dagen de verzekerde zijn doorlopende behandeling vergoedt tegen het destijds ooit met de aanbieder gecontracteerde tarief. Dit zou indruisen tegen de contracteervrijheid van de verzekeraar. Voor de hoogte van de vergoeding van doorlopende zorg door de verzekeraar zou dan immers niet meer terzake doen of de overeenkomst tussen verzekeraar en aanbieder gedurende deze ononderbroken zorgverlening wordt beëindigd. Dat kan niet de strekking zijn van artikel 13 lid 5 ZVW.

Uit het destijds geldende artikel 44 lid 4 Zfw blijkt ook dat bedoeld is om een tijdelijke voortzetting van zorg te garanderen tegen de onder het oude contract geldende voorwaarden. Ook uit de toelichting op artikel 44 Zfw volgt dat het doel is om een regeling te treffen voor een overgangssituatie. Een redelijke wetsuitleg van artikel 13 lid 5 ZVW, dat is gebaseerd op artikel 44 Zfw, houdt dan ook in dat de verzekerde voor een tijdelijke periode na beëindiging van de overeenkomst recht houdt op vergoeding door de verzekeraar tegen het vóór beëindiging van de overeenkomst geldende contractuele tarief. De rechtbank acht het redelijk dat de patiënten tot eind 2014 recht hebben op vergoeding door Achmea tegen het voor 2013 geldende contractuele tarief. Eind 2014 hebben de patiënten een vol jaar recht gehad op voortgezette verlening van logopedische zorg tegen vergoeding door Achmea van het voor 2013 geldende contractuele tarief. Mocht eind 2014 het logopedisch behandeltraject nog niet zijn afgerond, dan is het redelijk dat de verzekerde voor het verzekeringsjaar 2015 de keuze maakt ofwel om over te stappen naar een logopedist die wel een contract heeft met zijn zorgverzekeraar zodat een vergoeding plaatsvindt tegen het gecontracteerde tarief voor 2015, ofwel ervoor kiest zorg te blijven ontvangen van dezelfde niet-gecontracteerde logopedist als in 2014 maar dan tegen vergoeding door Achmea van het voor 2015 geldende niet-contractuele tarief.

De slotsom is dat Achmea onrechtmatig heeft gehandeld door in strijd met artikel 13 lid 5 ZVW de kosten die de patiënten hebben gemaakt voor in 2014 ondergane logopedische behandelingen niet te vergoeden tegen het met de logopedisten gecontracteerde tarief voor 2013 van € 29,22 per reguliere behandeling. Aangezien de primaire grondslag van de vordering van NVLF slaagt, wordt niet meer toegekomen aan de subsidiaire grondslag van de vordering van NVLF die is gebaseerd op artikel 13 lid 1 ZVW.

Achmea heeft nog betoogd dat de schade het gevolg is van handelingen van de verzekerde zelf althans dat de verzekerde eigen schuld heeft als bedoeld in artikel 6:101 BW, aangezien de verzekerde zelf een naturapolis is aangegaan en zelf heeft gekozen voor deze (voor 2014 niet-gecontracteerde) aanbieder. Dit betoog gaat niet op. Voor de vaststelling van het causaal verband tussen oorzaak en schade dient een vergelijking te worden gemaakt tussen de situatie in 2013 en 2014. De enige wijziging die voor de verzekerde in het jaar 2014 is opgetreden ten opzichte van de situatie in 2013, is dat de overeenkomst voor 2013 tussen Achmea en de logopedisten is beëindigd en de daarop volgende handelwijze van Achmea om de behandelingen in 2014 niet tegen het gecontracteerde tarief te vergoeden. Enkel de handelwijze van Achmea heeft dus tot schade voor de patiënten in 2014 geleid. Achmea is op grond van artikel 6:162 lid 1 BW aansprakelijk voor de door de patiënten geleden schade. Van eigen schuld aan de zijde van de patiënten is geen sprake.

De schade van de patiënten is het gevolg van het niet vergoeden door Achmea van de logopedische behandelingen die de patiënten in 2014 hebben ondergaan tegen het voor 2013 geldende contractuele tarief van € 29,22. Om die reden zal de rechtbank de onder 1 en 2 in r.o. 3.1 weergegeven vorderingen van NVLF toewijzen zoals hierna in het dictum is weergegeven. De onder 3 in r.o. 3.1 vermelde vordering wordt afgewezen, aangezien de te betalen vergoeding door Achmea slechts voor behandelingen in het jaar 2014 geldt en dus niet voor toekomstige behandelingen. Onder 4 vordert NVLF dat de patiënten de logopedische behandeling die zij in 2014 hebben moeten staken als gevolg van de beperkte vergoeding door Achmea, alsnog de logopedische behandeling mogen voortzetten voor rekening van Achmea. Deze vordering zal worden afgewezen. Zoals gezegd betreft de vergoeding door Achmea tegen het contractstarief van 2013 een tijdelijke situatie die alleen geldt voor ononderbroken voorzetting van zorg in 2014. Daarmee verdraagt zich niet dat de patiënten in 2015 hun behandeling opnieuw van start laten gaan voor rekening van Achmea tegen het voor 2013 gecontracteerde tarief.

NVLF vordert dat het door Achmea verschuldigde bedrag wordt vermeerderd met de wettelijke rente van artikel 6:119a BW, telkens vanaf de dag na datum van indiening van de betreffende declaraties, tot aan de dag der algehele voldoening. Omdat het hier door de patiënten geleden schadevergoeding betreft die voortvloeit uit onrechtmatig handelen van Achmea, is de wettelijke handelsrente van artikel 6:119a BW niet van toepassing. Met inachtneming van artikel 6:83 sub BW, zal de rechtbank de wettelijke rente van artikel 6:119 BW over het door Achmea verschuldigde bedrag toewijzen, telkens vanaf de dag na de uiterste datum waarop de patiënten de declaraties voor behandelingen in het jaar 2014 aan de logopedisten dienden te betalen.

Achmea zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van NVLF worden begroot op:

- dagvaarding € 93,80

- griffierecht € 115,00

- salaris advocaat € 400,00 (2,0 punten × tarief € 200,-)

Totaal € 608,80

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten zal worden toegewezen met inachtneming van de hierna te bepalen termijn.