RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 31 januari 2024 in de zaak tussen
[eiser] , uit [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. M. Pinarbasi),
Zilveren Kruis Zorgkantoor (het Zorgkantoor)
(gemachtigden: mr. H. Arnold, mr. S. Gezer).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen het besluit op bezwaar van 26 maart 2020 (het bestreden besluit).
2. De rechtbank heeft het beroep al eerder op 3 maart 2021 op een Skype-zitting behandeld. Namens eiser is zijn toenmalige gemachtigde, mr. K. Celebi, verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, mr. D. Uwamahoro. Namens het Zorgkantoor waren verder aanwezig: mr. H. Arnold (advocaat), mr. A.C. van der Salm (advocaat) en [A] (medewerker van het Zorgkantoor). Ter zitting is het onderzoek gesloten.
2.1.
Op 12 april 2021 heeft de rechtbank het onderzoek heropend.
2.2.
De rechtbank heeft het beroep op 8 december 2023 verder op zitting behandeld. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank beoordeelt het bestreden besluit aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
Wat aan het bestreden besluit voorafging
4. Eiser, geboren op [geboortedatum] 1963, is bekend met dementie, diabetes en COPD. Hij is door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz), met een zorgprofiel VV4 (Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging). Aan eiser is een persoonsgebonden budget (pgb) verleend waarmee zorg is ingekocht bij [zorgverlener] B.V. ( [zorgverlener] ). De heer [zoon] , de zoon van eiser, is in december 2016 aangesteld als gewaarborgde hulp van eiser.
5. Het Zorgkantoor heeft aan eiser op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) in de periode van 19 december 2016 tot en met 31 maart 2018 een pgb verleend. Het Zorgkantoor heeft het pgb vastgesteld op de som van de bedragen die de Sociale verzekeringsbank (Svb) heeft uitbetaald aan de zorgverlener van eiser.
6. In 2018 is strafrechtelijk onderzoek gedaan naar mogelijke pgb-fraude bij [zorgverlener] . [zorgverlener] zou meer zorg hebben gedeclareerd dan zij aan haar cliënten heeft geleverd. Enkele verdachten zijn hiervoor strafrechtelijk veroordeeld. Het Zorgkantoor heeft ook eigen onderzoek verricht naar de besteding van pgb-gelden bij [zorgverlener] , onder meer door eiser. In dat verband heeft het Zorgkantoor bij besluit van 20 april 2018 bepaald dat de declaraties van [zorgverlener] met ingang van 1 april 2018 niet meer worden betaald in afwachting van de uitkomsten van het onderzoek.
De besluitvorming in deze zaak
7. Bij besluit van 19 juli 2018 (het primaire besluit) heeft het Zorgkantoor de subsidieverlening en, voor zover aanwezig, de subsidievaststelling, ingetrokken met ingang van 19 december 2016 en een bedrag van in totaal € 44.736,42 aan onverschuldigd betaald pgb teruggevorderd van eiser. Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Bij het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard.
Het Zorgkantoor heeft het pgb voor de jaren 2016 en 2017 lager vastgesteld en bepaald dat het pgb over het jaar 2018 ingetrokken blijft. Het bedrag dat het Zorgkantoor van eiser terugvordert wegens onverschuldigd betaald pgb bedraagt daarmee € 38.896,42. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat eiser zich niet heeft gehouden aan de bij het pgb behorende verplichtingen. Eiser heeft niet de zorg van [zorgverlener] ontvangen die is gedeclareerd en door de Svb is uitbetaald aan [zorgverlener] . Het Zorgkantoor heeft zich in het aanvullend verweerschrift van 5 december 2023 op het standpunt gesteld dat eiser niet te goeder trouw is. Daarom heeft het Zorgkantoor eiser ook geen vaststellingsovereenkomst aangeboden om af te zien van civielrechtelijke invordering wanneer eiser instemt met het overdragen van de vordering op de gewaarborgde hulp. Volgens het Zorgkantoor betreft dit een subsidiair standpunt omdat voor de beoordeling van de vraag of een budgethouder al dan niet te goeder trouw is in de bestuursrechtelijke procedure over de intrekking en terugvordering van het pgb geen plaats is. Die plaats is er volgens het Zorgkantoor wel in de civiele invorderingsprocedure.
Beoordeling gronden beroep
Ten onrechte geen fysiek procesdossier ter beschikking gesteld
8. Eiser heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen sprake is geweest van een eerlijke procesgang nu het Zorgkantoor hem niet het fysieke procesdossier ter beschikking heeft gesteld. Volgens eiser heeft het Zorgkantoor hiermee in strijd gehandeld met artikel 6 van het EVRM1.
9. Artikel 6:17 van de Awb2 bepaalt dat als iemand - zoals in dit geval- zich laat vertegenwoordigen, het orgaan dat bevoegd is op het bezwaar te beslissen, de op de zaak betrekking hebbende stukken in ieder geval ter beschikking stelt aan de gemachtigde. Deze bepaling schrijft niet voor dat de op de zaak betrekking hebbende stukken fysiek ter beschikking gesteld moeten worden. Op grond van artikel 7:4, vierde lid van de Awb kunnen belanghebbenden in bezwaar processtukken tegen vergoeding van ten hoogste de kosten van de afschriften verkrijgen.
10. In het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor, onder de kop ‘Procesverloop’ beschreven hoe in bezwaar de gang van zaken is geweest met betrekking tot het ter beschikking stellen van de op de zaak betrekking hebbende stukken, namelijk via een link en/of fysiek. Die beschrijving is niet weersproken door eiser. Gelet op de beschreven gang van zaken is de rechtbank van oordeel dat het Zorgkantoor in overeenstemming met artikel 6:17 en artikel 7:4, vierde lid, van de Awb heeft gehandeld. Het Zorgkantoor heeft de toenmalige gemachtigde van eiser (hierna: de gemachtigde) immers bij aanvang van de bezwaarprocedure de op de zaak betrekking hebbende stukken ter beschikking gesteld middels een link. Daarbij heeft het Zorgkantoor uitgelegd dat het dossier niet fysiek ter beschikking is gesteld omdat sommige delen dan niet of niet goed leesbaar zouden zijn. Nadat de gemachtigde had aangegeven toch een fysiek dossier te willen krijgen, heeft het Zorgkantoor de gemachtigde bericht over de kosten en dat die vooraf dienden te worden betaald. Het niet nader gemotiveerde bezwaar van de gemachtigde tegen de kosten en het vooraf betalen, hoefden voor het Zorgkantoor geen reden te zijn deze werkwijze aan te passen. Omdat de gemachtigde de kosten niet heeft betaald, hoefde het Zorgkantoor geen fysiek dossier ter beschikking te stellen. De beroepsgrond slaagt niet.
Schending hoorplicht
11. Eiser heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor de hoorplicht heeft geschonden door hem niet te horen in bezwaar.
12. Op grond van artikel 7:2, eerste lid, van de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Van het horen van een belanghebbende kan uitsluitend worden afgezien in de in artikel 7:3 van de Awb genoemde gevallen. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder d, kan van het horen worden afgezien indien de belanghebbende niet binnen een door het bestuursorgaan gestelde redelijke termijn verklaart dat hij gebruik wil maken van het recht te worden gehoord.
13. In het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor overwogen dat de gemachtigde op 4 maart 2019, 11 april 2019, 11 juni 2019 en 30 juli 2019 is gevraagd of hij nog een hoorzitting wenst en of hij mogelijke data door wil geven. Bij aangetekende brief van 30 juli 2019 heeft het zorgkantoor de gemachtigde laten weten dat het bezwaar zonder hoorzitting wordt afgehandeld als de gemachtigde niet voor 8 oktober 2019 reageert. De gemachtigde heeft daarop niet gereageerd. De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat het Zorgkantoor eiser voldoende in de gelegenheid heeft gesteld om te worden gehoord. Gelet hierop heeft het Zorgkantoor op grond van artikel 7:3, aanhef en onder d, van de Awb van het horen mogen afzien, alvorens het bestreden besluit te nemen. De beroepsgrond slaagt niet.
Geen intrekking en terugvordering wegens controle achteraf en onzorgvuldige controle
14. Eiser heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor geen gebruik mocht maken van zijn bevoegdheid het verleende pgb over de jaren 2016 en 2017 lager vast te stellen, het pgb over het jaar 2018 in te trekken en onverschuldigd betaald pgb terug te vorderen. Volgens eiser hadden de in 2018 door het Zorgkantoor geconstateerde problemen met [zorgverlener] en het niet leveren van de overeengekomen zorg eerder bij het Zorgkantoor bekend kunnen zijn indien controle voorafgaand aan de pgb-verlening had plaatsgevonden. Daarnaast had het Zorgkantoor moeten beoordelen of de gewaarborgde hulp wel in staat was om de verplichtingen van het pgb na te komen. Door dit niet te doen heeft het Zorgkantoor onzorgvuldig gehandeld.
15. Niet in geschil is dat de aan het pgb verbonden verplichtingen niet zijn nagekomen. Om die reden was het Zorgkantoor bevoegd om met toepassing van artikel 5.20, tweede lid, van Rlz en artikel 4:48, eerste lid, onder b van de Awb het verleende pgb over de jaren 2016 en 2017 lager vast te stellen en over het jaar 2018 in te trekken.
16. Op grond van artikel 4:57, eerste lid, van de Awb kan het Zorgkantoor onverschuldigd betaalde subsidiebedragen terugvorderen. Tegen de hoogte van de teruggevorderde bedragen heeft eiser geen gronden aangevoerd. Het Zorgkantoor was daarom bevoegd om de over de periode van 19 december 2016 tot en met 31 maart 2018 de (te veel) uitbetaalde pgb-bedragen van eiser terug te vorderen.
17. Met betrekking tot de vraag of het Zorgkantoor in dit geval gebruik mocht maken van zijn bevoegdheid tot intrekking en terugvordering van het pgb overweegt de rechtbank als volgt.
18. In de uitspraak van 16 februari 20223 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) uiteengezet dat in de systematiek van de Wlz controles aan de voorkant plaatsvinden: de controle voorafgaand aan de verleningsbeschikking, de controle van de zorgovereenkomst met zorgbeschrijving en de controle voorafgaand aan de betaling van de declaratie. Deze controles moeten voorkomen dat zorg wordt ingekocht waarin de Wlz niet voorziet en de Svb betalingen verricht voor andere zorg dan de zorg die uit de verleningsbeschikking en de schriftelijke zorgovereenkomst met de zorgbeschrijving volgt. Deze systematiek beoogt de verzekerde te beschermen. Deze systematiek heeft tot gevolg dat wanneer het Zorgkantoor pas na betalingen uit het pgb zaken controleert op basis van informatie die al voorafgaand aan de verlening van het pgb, bij goedkeuring van de zorgovereenkomst of bij uitbetaling van de declaraties, had moeten worden gecontroleerd en deze gevolgen hiervan afwentelt op de verzekerde (de budgethouder), het Zorgkantoor in strijd handelt met de door de wetgever gekozen systematiek. Echter mag hieruit niet worden afgeleid dat het Zorgkantoor bij de uitvoering van de Wlz geen zorginhoudelijke controle zou kunnen of moeten uitvoeren. Het Zorgkantoor kan naar aanleiding van onder andere signalen omtrent de kwaliteit van de zorg gedurende de gehele besluitvormingsketen een zorginhoudelijk onderzoek verrichten. Het Zorgkantoor kan controleren of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk wordt en is geleverd, en of sprake is van voldoende kwaliteit en verantwoorde zorg. Bij deze materiële controle kan bijvoorbeeld worden gedacht aan een huisbezoek en het opvragen van verklaringen van de verzekerde, de gewaarborgde hulp en zorgverleners. Ook kan het Zorgkantoor beoordelen of de verzekerde bij zijn aanvraag om een pgb, bij de goedkeuring van de zorgovereenkomst of bij het indienen van declaraties bij de Svb een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Als op basis van dit onderzoek grond bestaat de verleningsbeschikking in te trekken, ten nadele van de verzekerde te wijzigen of bij het vaststellingsbesluit het pgb lager vast te stellen, kan het Zorgkantoor een daartoe strekkend besluit nemen.
19. De rechtbank overweegt dat het Zorgkantoor pas in 2018 signalen had gekregen over het frauduleuze handelen van [zorgverlener] . Als gevolg daarvan heeft het Zorgkantoor de maatregel getroffen de uitbetaling van het pgb op te schorten in afwachting van de onderzoeksresultaten. Naar het oordeel van de rechtbank heeft eiser niet aannemelijk gemaakt dat het Zorgkantoor al op een eerder moment had kunnen en moeten weten dat de gedeclareerde zorg niet daadwerkelijk werd verleend.
20. Met betrekking tot het standpunt van eiser dat het Zorgkantoor had moeten beoordelen of de gewaarborgde hulp in staat was aan de pgb-verplichtingen te voldoen, verwijst de rechtbank naar de overwegingen 21 en 22 van de uitspraak van heden in de zaak van eisers zoon, [zoon] , met zaaknummer UTR 20/1731. Daaruit blijkt dat beide zonen van eiser, de een als budgethouder en de ander als gewaarborgde hulp, op 18 oktober 2016 (dus twee maanden voorafgaand aan de zorgovereenkomst van eiser) een verklaring hebben ondertekend waarin de gewaarborgde hulp zijn taken heeft omschreven door aan te geven hoe hij de keuze van de zorgverleners bepaalt, hoe hij de kwaliteit en de zorg voor de budgethouder bewaakt en hoe hij de pgb-administratie verzorgt. Op basis van deze verklaringen heeft het Zorgkantoor de betreffende budgethouders bij brief van 30 november 2016 geïnformeerd dat de gegevens van de gewaarborgde hulp opgenomen zijn in de administratie van het Zorgkantoor. Niet valt in te zien waarom het Zorgkantoor daarnaast nog onderzoek had moeten doen of de gewaarborgde hulp wel in staat zou zijn de aan het pgb verbonden verplichtingen na te komen. Eiser heeft ook geen specifieke feiten en/of omstandigheden gesteld, die voor het Zorgkantoor aanleiding hadden moeten zijn voor een dergelijk onderzoek.
21. Gelet op het voorgaande volgt de rechtbank niet het standpunt van eiser dat het Zorgkantoor vanwege onzorgvuldige controle vooraf geen gebruik mocht maken van zijn bevoegdheid om tot intrekking en terugvordering van het verleende pgb over te gaan. De beroepsgrond slaagt niet.
Geen intrekking en terugvordering op grond van artikel 3:4 van de Awb
22. Eiser heeft verder aangevoerd dat het Zorgkantoor van intrekking en terugvordering dient af te zien, nu hij te goeder trouw is en het hem niet kan worden aangerekend dat de overeengekomen zorg niet aan hem is verleend en de aan het pgb verbonden verplichtingen niet zijn nagekomen. Eiser stelt dat het bestreden besluit niet berust op een evenredige belangenafweging.
23. Anders dan in de zaken die hebben geleid tot de uitspraken van deze rechtbank van 11 februari 20224 en 2 mei 20235 is in de zaak van eiser in geschil de vraag of hij als een budgethouder te goeder trouw kan worden aangemerkt. Het Zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat dit niet het geval is. Het Zorgkantoor wijst er in dit verband onder meer op dat eisers naam voor komt op ‘verdeellijsten’ die bij [zorgverlener] zijn aangetroffen. Op die lijsten stonden namen van budgethouders, aan hen uitgebrachte facturen met factuurnummers en factuurbedragen, en daarbij het percentage van de factuur dat [zorgverlener] zou behouden en welk bedrag door [zorgverlener] in contant geld aan de budgethouder zou worden terugbetaald. Eiser stelt dat, voor zover op die lijsten de naam ‘ [eiser] ’ staat, het niet om hem gaat.
24. Uit de rechtspraak van de CRvB6volgt dat de bescherming van de budgethouder die stelt te goeder trouw te zijn niet moet worden geplaatst in het kader van de beoordeling van het vaststellingsbesluit en het terugvorderingsbesluit, maar in het kader van de civielrechtelijke invordering. De CRvB heeft in zijn uitspraak van 22 november 20237 in dit verband nader overwogen: “Als nu diezelfde onbekwaamheid, en het daarmee samenhangende ontbreken van verwijtbaarheid bij de budgethouder zelf, zou maken dat onjuiste besteding van aan die budgethouder verstrekte pgb-gelden niet mag leiden tot intrekkingsbesluiten, herzieningsbesluiten, besluiten tot lagere vaststelling of terugvorderingsbesluiten (benadelende pgb-besluiten), dan wordt daarmee één van de fundamenten onder het Wlz-pgb-systeem vandaan gehaald. De door de regelgever beoogde zekerheid wat betreft de nakoming van pgb-verplichtingen zou daarmee feitelijk teniet worden gedaan en de waarborg die nu juist is beoogd met de figuur van – de naam zegt het al – de gewaarborgde hulp, zou daaraan komen te ontvallen. Op voorhand zou dan vaststaan dat in al deze gevallen het (eventueel) niet nakomen van aan het pgb verbonden verplichtingen, althans in de bestuursrechtelijke kolom, zonder gevolgen moet blijven. Binnen het huidige, bestuursrechtelijk vormgegeven systeem van Wlz-pgb’s, is dat geen aanvaardbare uitkomst. Uiterste consequentie van het wegvallen van de gecreëerde waarborg kan immers zijn dat zorgkantoren geen pgb's meer verlenen aan deze groep verzekerden omdat niet is voldaan aan de daarvoor geldende voorwaarden. Deze groep budgethouders zou dan terugvallen op zorg in natura.”
25. De CRvB heeft in de hiervoor genoemde uitspraak van 22 november 20238 overwogen: Conclusie is dan ook dat bescherming van de budgethouder te goeder trouw mogelijk is - en ook plaatsvindt- zonder dat daartoe behoeft te worden afgezien van benadelende pgb-besluiten, welk afzien zoals gezegd de door de regelgever gecreëerde waarborg met betrekking tot de nakoming van pgb-verplichtingen door onbekwame budgethouders feitelijk illusoir zou maken.
26. Voor een beoordeling van het standpunt van eiser dat hij te goeder trouw is en de betwisting daarvan door het Zorgkantoor is derhalve, gelet op de hiervoor genoemde uitspraken van de CRvB, geen ruimte in deze bestuursrechtelijke procedure. Eiser kan dit in een civiele procedure aanvoeren in het geval het Zorgkantoor tot invordering bij hem overgaat.
27. Het Zorgkantoor moet de discretionaire bevoegdheid om een pgb lager of op nihil vast te stellen en onverschuldigd betaald pgb terug te vorderen uitoefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Daarbij moet een afweging worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging of nihil stelling voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is. De omstandigheid dat eiser niet in staat was de administratie zelfstandig te voeren en dat hij die heeft uitbesteed aan zijn gewaarborgde hulp, levert geen grond op voor het oordeel dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen zwaarder mocht laten wegen. Volgens vaste rechtspraak van de CRvB is de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder. Dit uitgangspunt blijft ook overeind als, zoals in het geval van eiser, het gehele beheer van het pgb, inclusief de verantwoording van de besteding, door een gewaarborgde hulp is verricht. Naar het oordeel van de rechtbank is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan het Zorgkantoor in redelijkheid geen gebruik mocht maken van zijn bevoegdheid tot intrekking en terugvordering van het pgb. De beroepsgrond slaagt daarom niet.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
