Uitspraken

Eisers beroepsgrond over het ontbreken van voldoende controle aan de voorkant, slaag niet. Bij het goedkeuren van de zorgovereenkomst met mevrouw [naam] en het toekennen van het pgb hoefde het zorgkantoor geen rekening te houden met de gedragingen die hebben geleid tot de bestreden besluiten. Als het gaat om de te verlenen zorg en de verplichtingen die daarmee samenhangen is de zorgovereenkomst naar het oordeel van de rechtbank ook duidelijk genoeg.

De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor onvoldoende heeft gemotiveerd waarom in dit geval haar belang om gebruik te maken van de bevoegdheid tot wijzigen en intrekken van het pgb zwaarder moet wegen dan het belang van eiser om het pgb te kunnen behouden. De rechtbank licht dit als volgt toe.

De rechtbank toetst de (uitkomst van de) belangenafweging die het zorgkantoor heeft gemaakt aan de norm die is neergelegd in artikel 3:4, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Bij deze toetsing spelen de geschiktheid, de noodzakelijkheid en de evenwichtigheid van het besluit een rol, waarbij de intensiteit van de toetsing aan het evenredigheidsbeginsel wordt bepaald door onder meer de aard en de mate van de beleidsruimte van het zorgkantoor, de aard en het gewicht van de met het lager vaststellen van het pgb te dienen doelen en de aard van de betrokken belangen en de mate waarin deze door het besluit worden geraakt. De toetsing door de rechtbank zal intensiever zijn naarmate die belangen zwaarder wegen, de nadelige gevolgen van het besluit ernstiger zijn of het besluit een grotere inbreuk maakt op fundamentele rechten.

Het belang van eiser is dat hij zijn pgb behoudt, ook in de toekomst. Dit is voor hem een zwaarwegend belang. Niet in geschil is dat eiser lijdt aan een progressieve vorm van cerebrale ataxie in de vorm van oculomotore apraxie type 2 met de noodzaak van hulp bij de dagelijkse zelfzorg gedurende 24 uur per dag. In theorie is het mogelijk dat hij die zorg in natura (thuiszorg) krijgt maar in de praktijk zal dit zeer lastig tot onmogelijk zijn en ligt het bij veel korte zorg- en begeleidingsmomenten verspreid over de dag zoals toiletbezoek aanzienlijk meer voor de hand dat zorg en begeleiding wordt geboden door een huisgenoot. De rechtbank mist hierover een concrete afweging door het zorgkantoor. In het bestreden besluit is in het kader van de belangenafweging wèl expliciet overwogen dat als het zorgkantoor had geweten dat eiser zijn pgb ook zou gaan gebruiken voor ‘dagjes uit’ geen pgb zou zijn toegekend. De rechtbank acht dat standpunt onbegrijpelijk aangezien het zorgkantoor in 2021 tot twee keer toe een zorgovereenkomst tussen eiser en externe begeleiders (P-reizen en PGB Begeleiding op Maat) heeft goedgekeurd voor zorg en begeleiding bij uitstapjes buitenshuis. Het zorgkantoor voert de verleende zorg bij uitjes door externe begeleiders ook aan als argument dat eiser standpunt dat hij alleen hulp van zijn moeder kan krijgen en niet van ‘onbekenden’ daarmee wordt gelogenstraft en hij dus ook voor thuis gebruik zou kunnen maken van zorg in natura. Daarmee wordt echter miskend dat hulp bij incidentele uitstapjes van een andere orde is dan 24/7 zorg in de thuissituatie en eiser bovendien eerst kennis heeft gemaakt met zijn begeleiders van P-reizen en PGB Begeleiding op Maat alvorens met hen in zee te gaan.

Tegenover eisers belang staat uiteraard het belang van het zorgkantoor dat op een verantwoorde en doelmatige wijze wordt omgegaan met algemene middelen. Wat in de belangenafweging echter onvoldoende naar voren komt, is dat niet in geschil is dat de zorg van 29,25 uur per week waarvoor een zorgovereenkomst is afgesloten met mevrouw [naam], ook daadwerkelijk is verleend. Volgens eiser zelfs voor veel meer uren, gelet op zijn voortdurende zorgbehoefte en de Wlz indicatie voor 24/7 zorg. Ook het zorgkantoor heeft zich ter zitting op het standpunt gesteld dat het aannemelijk is dat de moeder van eiser de overeengekomen zorg heeft verleend. Voor de rechtbank is ook voldoende aannemelijk geworden dat eiser en zijn moeder niet beoogd hebben om misbruik te maken van het toegekende pgb budget. Voor zover de intrekking van het pgb mede verband houdt met de wijze waarop de tijdens uitstapjes verleende zorg is gedeclareerd, zal de rechtbank daar onder punt 6.9 van deze uitspraak op ingaan.

Gelet op het voorgaande kan het bestreden besluit niet in stand blijven en zal het zorgkantoor tot een meer evenwichtige afweging van de belangen moeten komen. Daarbij is het overigens evident dat mevrouw [naam] als eisers moeder en zorgverlener niet langer de rol zou moeten vervullen van gewaarborgde hulp omdat is gebleken dat zij die rol niet aan kan. Verder is het van groot belang dat helder wordt vastgelegd welke zorg wel en niet kan worden verleend en hoe de verleende zorg binnenshuis zich verhoudt tot eventuele zorg buitenshuis.

Als het besluit tot intrekking of wijziging van de verleningsbeschikking of het besluit tot lagere vaststelling heeft geleid tot onverschuldigd betaald pgb, kan het zorgkantoor het onverschuldigd betaalde bedrag van de verzekerde terugvorderen. Omdat sprake is van een bevoegdheid zal het zorgkantoor aan de hand van hetgeen verzekerde heeft aangevoerd moeten bezien of de terugvordering niet tot onevenredige gevolgen voor de verzekerde leidt.

De rechtbank stelt allereerst vast dat de terugvorderingen in de verschillende besluiten van 18 mei 2022, uitsluitend zagen op gedeclareerde en uitbetaalde kosten in verband met tijdens uitstapjes verleende zorg. In de beslissing op bezwaar heeft het zorgkantoor de terugvordering beperkt tot de vergoede 89 uur zorgkosten in verband met de meerdaagse reis in februari 2022 naar [plaats].
Naar het oordeel van de rechtbank was het zorgkantoor niet bevoegd om tot terugvordering van de betaalde kosten in verband met de meerdaagse reis naar [plaats] in februari 2022 over te gaan in verband met de intrekking van het pgb budget voor 2022. Zoals eerder in deze uitspraak overwogen heeft het zorgkantoor onvoldoende afgewogen waarom het, alle belangen afwegend, tot deze intrekking heeft kunnen komen.

Voor zover het zorgkantoor daarnaast aan de terugvordering ten grondslag heeft gelegd dat de declaratie van zorgkosten voor alle uren dat deze reis heeft geduurd onrechtmatig en disproportioneel is en eiser en/of zijn moeder als gewaarborgde hulp hier niet mee hadden mogen stemmen, overweegt de rechtbank het volgende. De rechtbank verwijst allereerst naar de onder 4.2 genoemde uitspraak van de CRvB van 16 februari 2022 (ECLI:NL:CRVB:2022:250). Daaruit volgt dat het in de systematiek van de Wlz en op grond van die wet toe te kennen pgb’s, van groot belang is dat door een goede controle ‘aan de voorkant’, met name bij het toekennen van een pgb en het goedkeuren van een zorgovereenkomst wordt voorkomen dat zich achteraf onrechtmatigheden voor doen die tot het intrekken van een pgb en terugvorderingen kunnen leiden. In dit geval verwijt het zorgkantoor eiser dat hij heeft ingestemd met een declaratie van zorgkosten voor alle uren dat hij is begeleid op zijn meerdaagse reis naar [plaats] in Italië, ook voor uren dat zijn zorgverlener evident geen zorg verleende, bijvoorbeeld omdat die zorgverlener op dat moment sliep. De rechtbank laat in het midden voor welke uren van deze reis al dan niet kan worden gesproken van zorguren maar stelt vast dat de onduidelijkheid die hierover bestaat in dit geval het gevolg is van een onvoldoende volledige en concrete zorgovereenkomst en beschrijving voor de door PGB Begeleiding op Maat te verlenen zorg bij uitstapjes. Het zorgkantoor acht het kennelijk mogelijk dat op grond van de zorgovereenkomst zorg kan worden verleend bij meerdaagse uitstapjes van eiser. Onvoldoende uitgewerkt is echter wat dat betekent in een situatie zoals bij eiser, waarbij er gedurende de dag veel zorgmomenten zijn waarbij hulp moet worden geboden maar ook veel momenten waarbij geen hulp wordt verleend maar de hulpverlener wel klaar moet staan om zo nodig hulp te verlenen. De onduidelijkheid op dit punt mag het zorgkantoor niet eenzijdig voor rekening van eiser laten. In eisers geval komt daarbij dat een reis naar Barcelona rond de jaarwisseling wel is goedgekeurd en uitbetaald. Het zorgkantoor heeft in haar schriftelijke reactie van 2 februari 2023 aangeven dat bij de vergoeding van de reis naar [plaats] een andere afweging is gemaakt dan bij de reis naar Barcelona. De rechtbank is van oordeel dat niet duidelijk is welke afweging is gemaakt. Tijdens de zitting is op dit punt ook geen nadere toelichting gekomen.