Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank beoordeelt de afwijzing van de aanvraag om meerzorg. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
4. Eiser betoogt dat het zorgkantoor zijn aanvraag ten onrechte heeft afgewezen. Samengevat voert hij daartoe het volgende aan.
Eisers zorgvraag is groot en complex en vereist zowel veel geplande als ongeplande zorgmomenten die het huidige zorgprofiel overstijgen. Ter onderbouwing wordt gewezen op het overgelegde budgetplan, de reeds toegekende EKT en de informatie van zijn paramedisch behandelaars.
De zorg zoals aan eiser geboden zou niet doelmatiger kunnen plaatsvinden via een zorginstelling, dan nu al het geval is via pgb. Ook in een zorginstelling zou er veelal één op één zorg plaats moeten vinden. Dit is ook een van de redenen dat er voor hem geen zorgaanbieder kan worden gevonden die dagbesteding aanbiedt. Het zorgkantoor gaat daar in het bestreden besluit onvoldoende op in en biedt geen oplossingen. Het is niet inzichtelijk gemaakt waarom dit niet zou kunnen leiden tot toekenning van meerzorg.
Voorts hebben de huidige zorgverleners van eiser een tarief lager dan de NZA-tarieven. Er is echter wel een indexering nodig van het tarief om de medewerkers voor deze zorg te kunnen behouden.
Eiser stelt verder dat het zorgkantoor een onjuiste invulling geeft aan het begrip meerzorg, wat ook blijkt uit het feit dat andere zorgkantoren, onder dezelfde omstandigheden, wel meerzorg toekennen.
5. Het zorgkantoor stelt zich in het bestreden besluit op het standpunt dat de aanvraag van eiser past binnen de regeling EKT. Aan eiser wordt daarom een pgb toegekend ten bedrage van € 103.122, 50 voor de periode van 9 juni 2023 tot en met 8 juni 2026.
Eiser voldoet niet aan de voorwaarden voor toegang tot meerzorg. Er is beoordeeld in hoeverre de zorgbehoefte uitstijgt boven het geïndiceerde zorgprofiel. Ter zitting heeft het zorgkantoor betoogd dat eiser alleen in aanmerking kan komen voor meerzorg als sprake is van een bijzondere zorgbehoefte. Iemand heeft pas een bijzondere zorgbehoefte als diegene lijdt aan een extra aandoening, die er toe leidt dat extra, andersoortige zorg nodig is, waarin door het zorgprofiel niet wordt voorzien. Als voorbeeld noemt het zorgkantoor een huidaandoening waardoor ook extra verpleging en verzorging nodig is. Dit volgt uit wet- en regelgeving, aldus het zorgkantoor. De wet- en regelgeving is ook juist toegepast.
Bij een zorgbehoefte tot 25% boven het zorgprofiel kan de regeling extra kosten thuis voorzien in extra budget mits aan de voorwaarden wordt voldaan. In zo’n geval is het niet mogelijk om meerzorg toe te kennen.
Het zorgkantoor stelt dat ten tijde van de aanvraag de zorgvraag van eiser het zorgprofiel 6LG niet oversteeg en dat daarom geen sprake is van toegang tot meerzorg. De zorg die verricht wordt past binnen het profiel. Ter zitting heeft het zorgkantoor aangegeven dat het huidige zorgprofiel thans mogelijk niet langer voldoet en eiser mogelijk in aanmerking komt voor zorgprofiel 7LG. Eiser moet dit echter zelf aanvragen bij het CIZ. Dit leidt ook niet tot een ander besluit.
Het zorgkantoor heeft de verantwoordelijkheid om toe te zien op doelmatige inzet van zorg. Toezicht in een instelling kan efficiënter worden ingezet doordat één zorgverlener toezicht kan houden op meerdere personen en toezicht thuis betekent dat er één op één toezicht geboden wordt. Het uitgangspunt is dat er geen (extra) budget vrijgemaakt wordt voor toezicht thuis. Wanneer er wordt gekozen de zorg thuis in te zetten, dient het toezicht zelf ingeregeld te worden.
Het zorgkantoor concludeert dat er geen passende dagbestedingsplek voor eiser in de regio is. Dit levert echter geen grond op voor het toekennen van meerzorg.
6. Het beroep is gegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
6.1.
De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
6.2
Tussen partijen is niet in geschil dat eiser toegang heeft tot de Wlz.
Hoewel de zorgvraag van eiser gedurende de aanvraag en de behandeling ter zitting is gewijzigd, en verweerder thans ook van oordeel lijkt dat het zorgprofiel inmiddels mogelijk niet meer passend is, was ten tijde van de aanvraag zorgprofiel 6LG het meest passend.
Evenmin in geschil is dat eiser thans terecht in aanmerking is gebracht voor EKT.
6.3
Het geschil spitst zich toe op de vraag of eiser alleen in aanmerking kan komen voor meerzorg als sprake is van een bijzondere zorgbehoefte in die zin dat er een extra aandoening is.
6.4
Het zorgkantoor heeft ter zitting onder verwijzing naar de Regeling Langdurige Zorg (Rlz) aangegeven dat voor EKT en Meerzorg verschillende voorwaarden gelden. Eiser is in aanmerking gebracht voor EKT, omdat op basis van het budgetplan bleek dat hij niet uit zou komen met een pgb. Zorg in een instelling is kostenefficiënter dan zorg verlenen thuis. Het pgbtarief is echter gebaseerd op zorg in een instelling. Om het verschil te kunnen overbruggen is aan eiser EKT toegekend. Meerzorg heeft echter te maken met een bijzondere zorgvraag. Het moet dan gaan om een bijzondere zorgbehoefte, die niet terug te leiden is tot het zorgprofiel. Die vraag heeft echter niet te maken met een budgetteringsvraag zoals EKT. Dit volgt rechtsreeks uit het Blz en de Rlz, aldus het zorgkantoor. Dit blijkt ten slotte ook uit het verstrekte advies van het Zorginstituut Nederland.
6.5.1
De rechtbank overweegt dat het zorgkantoor niet kan worden gevolgd in zijn betoog dat uit het Blz en de Rlz volgt dat sprake moet zijn van een bijzondere zorgbehoefte in die zin dat er een extra aandoening is.
6.5.2
Artikel 3.1.1, tweede lid, van het Blz bepaalt dat de verzekerde recht heeft op meer zorg (…) voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg. In de toelichting bij dit artikellid1 is onder meer het volgende opgenomen: “Hoewel de zorgprofielen doorgaans goed aansluiten bij de zorgbehoefte van de verzekerde, kunnen zich specifieke gevallen voordoen waarin ook de meest passende zorgprofielen nog onvoldoende tegemoet komen aan de zorgbehoefte van de verzekerde. Onder de huidige AWBZ, meer specifiek in de Regeling zorgaanspraken AWBZ, is daarom voorzien in een regeling voor meer zorg. Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold. Dat wil zeggen dat de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor kan besluiten om meer zorg toe te kennen indien de verzekerde een in het Rlz te regelen zorgprofiel geïndiceerd heeft gekregen of indien de verzekerde behoefte heeft aan in de Rlz te regelen vormen van zorg.”
6.5.3
Het vierde lid bepaalt dat het recht op zorg nader kan worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden worden verbonden en beperkingen worden gesteld. Deze ministeriële regeling is de Rlz.
6.5.4
Artikel 2.2, eerste lid, van de Rlz bepaalt dat een verzekerde recht heeft op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg (…). Het derde lid bepaald dat een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a, slechts recht op de in die leden bedoelde zorg kan krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het (…) zorgprofiel.
6.5.5
Artikel 5.1e van de Rlz vermeldt dat de Wlz-uitvoerder op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
6.5.6
In de toelichting bij de regeling van 17 december 2019, Stcrt. 2019, 70431, p. 22 is bij artikel 5.1e van de Rlz het volgende opgenomen:
"Indien de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor op grond van artikel 5.1 tot en met artikel 5.1d een aanvraag niet kan honoreren op grond van doelmatigheid is sprake van een bijzondere situatie. De verzekerde heeft dan een uitzonderlijk hoge zorgvraag die de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. In die gevallen kan de verzekerde een aanvraag doen voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2. Op grond van artikel 5.1e kan de verzekerde die de zorg thuis wenst te ontvangen toegang krijgen tot een meerzorgroute, zonder dat de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor hoeft vast te stellen dat de verzekerde is aangewezen op een hoger zorgvolume dan behoort bij het zorgprofiel. Met het overstijgen van alle mogelijkheden om de aanvraag in termen van kosten te honoreren na toepassing van EKT en staat immers voldoende vast dat sprake is van een uitzonderlijke situatie. De verzekerde die toegang tot meerzorg wenst, moet wel voldoen aan de voorwaarden genoemd in het eerste of tweede lid van artikel 2.2. Via de meerzorgroute zal de Wlz-uitvoerder of zorgkantoor per situatie een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren. In het derde en vierde lid is bepaald dat als de Wlz-uitvoerder of zorgkantoor een aanspraak op meerzorg toekent, men bij het toekennen van het pgb en/of mpt uitgaat van hogere bedragen dat de bedragen opgenomen in bijlage H. Voor pgb-houders was dit opgenomen in artikel 5.14, tweede lid."
Uit het bovenstaande kan worden afgeleid dat sprake moet zijn van een zorgbehoefte waarvan de kosten het maximale bedrag van het pgb en de EKT overstijgen. Het gaat dus om een uitzonderlijk hoge zorgvraag die, de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. Het zorgkantoor heeft “bijzondere zorgbehoefte” zoals genoemd in de toelichting op artikel 3.1.1 van het Blz, naar eigen zeggen in navolging van Zorginstituut Nederland, opgevat als zelfstandig criterium dat inhoudt dat voor de toekenning van meerzorg noodzakelijk is dat er een extra aandoening is waarvoor zorg nodig is waarin het toegekende zorgprofiel niet voorziet.
6.5.6
De rechtbank is van oordeel dat deze uitleg niet strookt met de tekst en de bedoeling van de (materiële) wetgever, zoals hierboven weergegeven. Voor de kernvraag of de betrokkene een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het maximale bedrag van het pgb en de EKT overstijgen, is onderzoek nodig naar de totale omvang van de zorg die in het individuele geval gelet op zijn specifieke medische toestand en de daaruit voortkomende beperkingen nodig is. Dit betekent overigens niet dat ook een pgb kan worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het zorgprofiel begrepen zorgfunctie begeleiding.2
Gelet op het voorgaande is het bestreden besluit onvoldoende gemotiveerd, nu een onjuiste toetsingsmaatstaf is aangelegd. Daarbij betrekt de rechtbank tevens dat uit het bestreden besluit niet blijkt dat het eigen beleid Toetsingskader Meerzorg 2024 is gehanteerd. Er is geen blijk van gegeven dat bij de beoordeling de uitgangspunten zoals in daarin verwoord zijn meegewogen. Ook om die reden acht de rechtbank het bestreden besluit onvoldoende gemotiveerd.
7. Deze beroepsgrond slaagt. Hetgeen overigens is aangevoerd behoeft daarom geen bespreking.
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hoger beroepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Wet langdurige zorg (Wlz)
1. Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g en andere huishoudelijke hulp dan het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.
1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.
3. De aard, inhoud en de omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4. Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden worden verbonden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.
1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:
a.de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:
–VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding,
–VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging,
–VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,
–VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering,
–VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging,
–LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding,
–LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding,
–LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum,
–LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging,
–LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,
–LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging,
–ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,
–ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging,
–GGZ-B Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging,
–GGZ-B Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding,
–GGZ wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging, of
–GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.
3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.
1. Een modulair pakket thuis, persoonsgebonden budget of een combinatie hiervan kan slechts worden toegekend indien de zorg op een verantwoorde en doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden verleend.
2. Voor het persoonsgebonden budget is het basisbedrag, genoemd in bijlage H, beschikbaar, verminderd met de kosten van het modulair pakket thuis voor huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, verpleging, logeeropvang, individuele begeleiding en begeleiding in groepsverband en vervoer.
3. Indien de verzekerde kiest voor deeltijdverblijf, wordt het basisbedrag berekend naar rato van het aantal etmalen per week dat de verzekerde zorg thuis organiseert.
4. De toepassing van het derde lid heeft geen betrekking op het basisbedrag dat volgens de bedragen in Bijlage H beschikbaar is voor begeleiding in groepsverband en vervoer.
Artikel 5.1a
Alvorens de levering van een modulair pakket thuis of verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor of deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.
1. De Wlz-uitvoerder gaat bij het beoordelen van de kosten van het modulair pakket thuis voor behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c, van de wet uit van een normatief kader gebaseerd op de per zorgprofiel beschikbare ruimte voor behandeling binnen de tarieven voor het volledig pakket thuis met behandeling.
2. De Wlz-uitvoerder beoordeelt of weigering van de levering van een modulair pakket thuis wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het normatief kader, bedoeld in het eerste lid, met ten hoogste 25%.
3. De Wlz-uitvoerder beoordeelt de aanvraag voor behandeling in groepsverband in samenhang met de aanvraag voor begeleiding in groepsverband.
4. Indien naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder meer behandeling nodig is om te voorzien in de behoefte van de verzekerde, kan de Wlz-uitvoerder het meerdere toekennen indien er ruimte resteert binnen het beschikbare basisbedrag, eventueel verhoogd door toepassing van artikel 5.1a.
1. De Wlz-uitvoerder kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
2. Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
3. De Wlz-uitvoerder kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.
4. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
