2.3.
In de toepasselijke polisvoorwaarden (AOV-W-1101) zijn onder meer de volgende bepalingen opgenomen:
“(…)
Artikel 1 Begripsomschrijvingen (…)
5. Na-eerstejaarsrisico (rubriek C)
Arbeidsongeschiktheid voor zover die voortduurt na de eerste 52 weken.
6. Arbeidsongeschiktheid in de zin van de verzekering
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen lichamelijke stoornissen bestaan waardoor de verzekerde is beperkt in zijn functioneren.
7. Arbeidsongeschiktheid ingevolge rubriek C (…)
a. Beroepsrisico
1. Beroepsarbeidsongeschiktheid
Gedurende de rubriek C-periode is (…) sprake van arbeidsongeschiktheid indien de verzekerde voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepswerkzaamheden in de regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd. Aanpassingen van werkzaamheden en werkomstandigheden alsmede taakverschuivingen binnen het eigen bedrijf worden daarbij betrokken. Indien verzekerde binnen drie jaar na aanvang van zijn arbeidsongeschiktheid zonder overleg met en zonder schriftelijke toestemming van verzekeraar zijn beroep of bedrijf beëindigt of zijn (aandeel in het) bedrijf verkoopt, wordt vanaf de datum van beëindiging of verkoop de mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld op basis van passende arbeid zoals omschreven in artikel 1 lid 7a sub 2.
2. Passende arbeid
Onder passende arbeid wordt verstaan beroepswerkzaamheden die voor de krachten en bekwaamheden van verzekerde zijn berekend en die met het oog op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd. Met het aldus vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal geen rekening worden gehouden met verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid.
(…)
8. Eigen risicotermijn
De eigen risicotermijn is de overeengekomen periode van 52 weken waarin de verzekerde arbeidsongeschikt was maar waarover de verzekerde geen recht heeft op een uitkering krachtens deze verzekering. Deze termijn vangt aan op de dag volgend op de dag waarop een arts de stoornissen zoals bedoeld in artikel 1.6 heeft vastgesteld. (…)
9. WAZ
Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen zoals die van toepassing was op 31 juli 2004.
(…)
Artikel 5 Omschrijving van de dekking
1. Strekking van de verzekering
a. Uitkering bij derving van inkomen
Deze verzekering heeft tot doel uitkering te verlenen ingeval van derving van inkomen door de verzekerde ten gevolge van zijn arbeidsongeschiktheid, na het beëindigen van de toegang tot de WAZ per 1 augustus 2004.
b. Ondersteuning bij re-integratie
De verzekering heeft eveneens tot doel de verzekerde bij te staan in het verminderen van arbeidsongeschiktheid en het terugkeren in het arbeidsproces (…). (…)
3. Uitkering ingevolge rubriek C
Deze verzekering voorziet in een arbeidsongeschiktheidsuitkering indien en voor zover de verzekerde arbeidsongeschikt is zoals hiervoor onder na-eerstejaarsrisico is gedefinieerd en voor zover die arbeidsongeschiktheid meer bedraagt dan de uitkeringsdrempel van 25%. De uitkering gaat in op de datum gelegen 52 weken na de ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheid, mits de arbeidsongeschiktheid gedurende die gehele periode heeft bestaan. Hierbij worden perioden van arbeidsongeschiktheid, die elkaar opvolgen met tussenpozen van minder dan vier weken samengeteld. Als ingangsdatum voor de arbeidsongeschiktheid geldt de dag dat de arbeidsongeschiktheid door een bevoegd arts is vastgesteld. De uitkering eindigt op de dag dat de arbeidsongeschiktheid minder bedraagt dan de uitkeringsdrempel van 25% of op de einddatum van de polis.
4. Aanspraak op uitkering in relatie tot de WAZ
Indien verzekerde na 31 juli 2004 – al dan niet opnieuw – recht kan doen gelden op een arbeidsongeschiktheidsuitkering krachtens de WAZ, zal deze WAZ-uitkering in mindering gebracht worden op de uitkering krachtens deze verzekering.
(…)
Artikel 6 Maximale omvang van de dekking
1.De dekking van de verzekerde jaarrente voor rubriek C omvat op enig moment maximaal 80% van het gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren, onder aftrek van maximale uitkering uit hoofde van de wettelijke arbeidsongeschiktheidsdekkingen en de lopende arbeidsongeschiktheidsdekkingen. Indien op het moment dat er aanspraak wordt gemaakt op een uitkering uit hoofde van deze verzekering blijkt dat de verzekerde jaarrente de hierboven omschreven maximale dekking overschrijdt, heeft de verzekeraar het recht om de verzekerde jaarrente te verlagen tot deze maximale dekking. (…) Indien de verzekeraar van dit recht gebruik maakt, bestaat geen recht op premierestitutie over de achteraf te hoog verzekerde jaarrente. Indien blijkt dat de verzekerde jaarrente lager is dan de hierboven omschreven maximale dekking, zal de verzekeraar de verzekerde jaarrente niet wijzigen. (…)
3. De verzekeringnemer respectievelijk de verzekerde is verplicht periodiek op verzoek van de verzekeraar een opgave te doen van het inkomen van verzekerde over de afgelopen drie kalenderjaren en, indien de verzekeraar daarom verzoekt, de benodigde financiële stukken ter inzage te geven.
4.Indien uit de inkomensopgave blijkt dat het gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren zodanig is gedaald dat de verzekerde jaarrente de onder lid 1 omschreven maximale dekking, overschrijdt, heeft de verzekeraar het recht om de verzekerde jaarrente tot de maximale dekking te verlagen.
(…)
Artikel 9 Vaststelling van de uitkering (…)
3. Met inachtneming van het overige in de polis respectievelijk in deze polisvoorwaarden bepaalde, bedraagt de uitkering voor rubriek C bij een arbeidsongeschiktheid van:
|
van 25% tot 35%
|
30% van de verzekerde rente
|
|
van 35% tot 45%
|
40% van de verzekerde rente
|
|
van 45% tot 55%
|
50% van de verzekerde rente
|
|
van 55% tot 65%
|
60% van de verzekerde rente
|
|
van 65% tot 80%
|
75% van de verzekerde rente
|
|
van 80% tot 100%
|
100% van de verzekerde rente
|
(…)
5.Indien de verzekerde na de intrede van de arbeidsongeschiktheid, met inbegrip van uitkeringen krachtens deze verzekering of enige andere voorziening ter zake van inkomstenderving wegens arbeidsongeschiktheid, meer zou ontvangen dan een bedrag gelijk aan 80% van zijn gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren voor de ingetreden arbeidsongeschiktheid, zal de verzekeraar het meerdere in mindering brengen op de uitkering krachtens deze verzekering. (…)
(…)
Artikel 10 Wijziging van de verzekering (…)
2. Wijziging van het risico
De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht op straffe van verlies van het recht op uitkering de verzekeraar terstond schriftelijk in kennis te stellen wanneer: (…)
d. de verzekerde in staat van surseance van betaling of faillissement verkeert; (…)
f. de verzekeringnemer geen of minder verzekerbaar belang heeft bij hetgeen verzekerd is.
In ieder geval is er in het kader van deze verzekeringsovereenkomst geen verzekerbaar belang aanwezig indien de verzekerde, anders dan ten gevolge van zijn arbeidsongeschiktheid, geen inkomsten heeft uit zijn beroep.
Artikel 11 Duur en einde van de verzekering (…)
2. Einde van deze verzekering (…)
c. In geval van bedrijfs- of beroepsbeëindiging ten gevolge van arbeidsongeschiktheid geldt het volgende:
1. Indien de hoofdoorzaak van de bedrijfs- of beroepsbeëindiging voortvloeit uit de arbeidsongeschiktheid blijft er overeenkomstig de voorwaarden recht op (toename van de) uitkering bestaan. De verzekering blijft van kracht gedurende de periode van arbeidsongeschiktheid of zoveel eerder als de verzekeringnemer de polis opzegt, in welk geval een toename van de arbeidsongeschiktheid niet leidt tot een verhoging van de uitkering;
(…)”
2.11.
Op verzoek van beide partijen heeft de neuroloog [persoon 2] (hierna: [persoon 2]) op 15 februari 2014 een conceptrapport uitgebracht over de gezondheidstoestand van [persoon 1]. Op de hem gestelde vragen heeft [persoon 2] voor zover hier van belang als volgt geantwoord:
“(…)
Ad vraag 1
Hoe luidt de anamnese? (…)
De medische voorgeschiedenis vermeldt clusterhoofdpijn, waarvan de laatste aanval drie maanden geleden heeft plaatsgevonden. De aanvallen zijn een stuk minder intensief dan jaren geleden.
De actuele klachten zijn begonnen in augustus 2011 met gevoelsstoornissen in de linkerlichaamshelft en in januari 2012 een verminderde controle over zijn linkervoet. Hierna ontwikkelde hij nog gevoelsstoornissen op andere plaatsen op zijn buik en in zijn benen. De diagnose multipele sclerose werd gesteld. Methylprednisolon behandelingen hielpen niet.
De huidige klachten omschrijft hij als volgt:
- -
Links op de romp heeft hij een veranderd gevoel, een raar gevoel in beide heupen doorlopend in beide benen tot in de tenen.
- -
Het lopen gaat nu redelijk, maar twee weken geleden kon hij niet fietsen door een slotgevoel in de linkerknie.
- -
De klapvoet links is verminderd, maar afgelopen week kon hij links niet op de hakken lopen.
- -
Hij heeft soms problemen om iets te lezen, waarbij het lijkt alsof hij een woord verkeerd leest.
- -
Evenwicht is af en toe niet goed: hij kan links niet goed op een been staan.
Desgevraagd vermeldt onderzochte expliciet geen andere klachten.
Medicatiegebruik vermeldt zo nodig gebruik van clorazepaat om rustig te worden en in te slapen.
Ad vraag 2
Wat zijn uw bevindingen bij het onderzoek en welke objectief medisch vast te stellen stoornissen heeft betrokkene?
Bij onderzoek van de cognitieve functie bestaan er geen afwijkingen behoudens een symptoomvaliditeitstest die wijst op onderpresteren.
Bij extreme flexie van de nek wordt een stroomgevoel in de voeten aangegeven. Over de romp worden geen sensibele stoornissen aangegeven. Het looppatroon is licht breedbasisch met een licht spastisch gangspoor. Er is normale afwikkeling van de voeten. Hakken- en tenenloop zijn ongestoord. Met name links geen voetheffers- of teenheffersparese. Er is geen paraparese. De knie-hak-proef wordt beiderzijds uitgevoerd met een spoor ataxie.
Objectief vaststelbare stoornissen bestaan uit de vervaardigde MRI’s van hersenen en ruggenmerg die meerdere demyeliniserende laesies tonen met kenmerken van multipele sclerose. Tevens toonde het EMG in november een drukneuropathie van de nervus peroneus links.
Ad vraag 3
Welke diagnose stelt u?
Ten aanzien van de actuele klachten stel ik de volgende diagnoses:
- -
sensibele klachten op de romp en in de benen als gevolg van een laesie in het ruggenmerg ten gevolge van multipele sclerose.
- -
Loopstoornissen met een licht spastisch gangspoor zonder evidente piramidale symptomen.
- -
Status na een peroneusneuropathie zonder restverschijnselen.
- -
Evenwichtsstoornissen en visuele stoornissen konden niet worden geobjectiveerd.
Ad vraag 4
Welke beperkingen heeft betrokkene op grond van de door u gevonden objectief medisch vast te stellen stoornissen? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk omschrijven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in de toekomst te verrichten arbeidsdeskundig onderzoek? (…)
Vanwege de lichte breedbasisch spastische gang kan ik geen beperking uitsluiten met hardlopen en het lopen op oneffen terrein.
De door betrokkene gestelde beperkingen (…) kon ik niet objectiveren op grond van mijn onderzoekbevindingen.
De door mij vastgestelde beperkingen hebben geen invloed op het dagelijks functioneren.
Ad vraag 5
Hoe ziet u de behandeling, heeft u therapeutische suggesties?
Vanwege de diagnose RR Multipele sclerose kan een profylactische behandeling tegen nieuwe Schubs van multipele sclerose worden overwogen. Ter preventie van een recidief peroneusneuropathie dient lokale compressie van de nervus peroneus bij het caput fibulae bij knielen, hurken en zitten met de benen over elkaar te worden vermeden.
Ad vraag 6
Hoe ziet u de prognose?
De prognose ten aanzien van de ontwikkeling van multipele sclerose in het individuele geval is onvoorspelbaar. Het ligt in de lijn der verwachting dat betrokkene in de komende jaren nog Schubs zal ontwikkelen die neurologische restverschijnselen kunnen nalaten. De aard van deze restverschijnselen kunnen niet exact worden voorspeld.
Ten aanzien van de drukneuropathie van de nervus peroneus zal betrokkene na goede voorlichting een recidief moeten kunnen voorkomen.
Ad vraag 5 (opmerking rechtbank: bedoeld zal zijn Ad vraag 7)
Hoe acht u de prognose (ook ten aanzien van het verrichten van arbeid) en heeft u nog therapeutische suggesties?
De prognose ten aanzien van het vak van autoverkoper-directeur van een autozaak, waarin betrokkene op het moment van de arbeidsongeschiktheidsmelding actief was, is gunstig. Op grond van de actuele verschijnselen kan ik geen argumenten of actuele beperkingen vaststellen die de door betrokkene gestelde beperkingen met lopen, zitten en staan, of andere motorische beperkingen op neurologische gronden aannemelijk maken. Ook de andere door betrokkene gestelde beperkingen kan ik op neurologische gronden niet motiveren. Ten aanzien van het schetsen van de prognose op het verrichten van arbeid bestaan ook niet medische argumenten waarvan ik mij als medicus dien te onthouden.
Therapeutische suggesties kunnen liggen in het doseren van profylaxe die het ontstaan van Schubs als gevolg van multipele sclerose verminderen.
(…)”
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
