Huisartsenpraktijk (…)
overwegende dat:
• op basis van de beleidsregel [X] (huisartsenzorg) van de NZa financiële middelen beschikbaar zijn gesteld voor POH-activiteiten vanuit de zorgverzekeraars.
• de huisartsenpraktijk belang heeft gebruik te maken van beschikbare financiering en daartoe gebruik wil maken van de diensten van [belanghebbende] en dat [belanghebbende] belang heeft bij de inzet van een praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk.
• de huisartsenpraktijk is voor de praktijkondersteuning somatiek een overeenkomst aangegaan met de zorgverzekeraars.
• deze overeenkomst heeft betrekking op de samenwerking tussen [belanghebbende] en de
huisartsenpraktijk op het gebied van praktijkondersteuning somatiek.
• de dienstverlening praktijkondersteuning somatiek betreft de eerstelijns ondersteuning van de huisarts, ten aanzien van met name somatische klachten (DM, COPD en CVRM) bij patiënten, zoals vastgelegd in zorgcontracten met de verzekeraars, waaronder:
- Consultatie
- Vraagverduidelijkingsgesprekken
- Kortdurende begeleiding van de patiënten in de behandeling bij de huisarts
- Casemanagement/continuiteit van zorg
- Netwerkfunctie
• de huisartsenpraktijk is en blijft verantwoordelijk voor de patiëntenzorg.
• partijen hebben naar elkaar een informatieplicht voor wat betreft kerngegevens die van belang zijn voor of samenhangen met praktijkondersteuning. In dit kader stelt de huisartsenpraktijk de relevante gegevens beschikbaar voor de periodieke verantwoording naar de zorgverzekeraars door [belanghebbende].
komen als volgt overeen:
Artikel 1 — De praktijkondersteuner
1. De praktijkondersteuner heeft kennis van de benodigde zorg en ontwikkelt deze mee. Met de huisartsen wordt gekeken hoe dit verder vorm gegeven kan worden.
2. Ieder jaar vindt een gezamenlijk evaluatiegesprek plaats tussen huisarts, praktijkondersteuner en leidinggevende [belanghebbende]. Indien partijen van oordeel zijn dat de praktijkondersteuner niet naar behoren functioneert dan wel niet aan de te stellen kwaliteitseisen voldoet, dan zorgt [belanghebbende] voor een plan van aanpak en/of adequate oplossing. Indien blijkt dat er geen verandering optreedt dan zorgt [belanghebbende] uiteindelijk voor vervanging.
3. De praktijkondersteuner zelf is niet aansprakelijk voor schade die hij/zij mocht veroorzaken aan de huisarts of aan derden bij de uitoefening van de werkzaamheden voor de huisarts, tenzij de schade een gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid.
(…)
5. De praktijkondersteuner is in dienst van [belanghebbende]. (…)
6. De praktijkondersteuner is verplicht deel te nemen aan het werkoverleg dat vanuit [belanghebbende] wordt aangeboden. (…)
Beoordeling door de rechtbank
3. Tussen partijen is niet in geschil dat het bezwaar ten onrechte niet-ontvankelijk is verklaard. Het beroep is reeds om die reden gegrond. Aangezien het bezwaar van belanghebbende inhoudelijk is behandeld en ter zitting duidelijk is geworden dat partijen door tussenkomst van de rechtbank het inhoudelijke geschil willen beslechten, ziet de rechtbank voldoende aanleiding om zelf in de zaak te voorzien.1
4. De rechtbank beoordeelt of belanghebbende een beroep kan doen op de medische vrijstelling op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, sub 1° a, van de Wet OB dan wel op grond van het overwogene in het Verigen-arrest2 van het Hof van Justitie van de Europese Unie (HvJ EU). De rechtbank doet dat aan de hand van de beroepsgronden van belanghebbende.
5. Naar het oordeel van de rechtbank is niet voldaan aan de voorwaarden voor toepassing van de medische vrijstelling. Het beroep op het Verigen-arrest van belanghebbende slaagt ook niet. De naheffingsaanslag en de belastingrentebeschikking blijven in stand. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
6. In artikel 11, eerste lid, van de Wet OB is – voor zover relevant – bepaald:
“1. Onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden zijn van de belasting vrijgesteld:
(…)
g. 1° de volgende leveringen en diensten:
a. de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding;
(…)”
6.1.
Voor de toepassing van deze medische vrijstelling is vereist dat de verrichte dienst als zodanig en naar zijn aard de bescherming van de gezondheid of genezing door middel van diagnose en behandeling van ziekten of andere gezondheidsproblemen tot doel heeft,3 dan wel dat die dienst een wezenlijk, inherent en onafscheidbaar deel is van een procedé dat in zijn geheel beschouwd een therapeutisch doel heeft.4
Aard van de verrichte dienst: ter beschikking stellen van personeel?
6.2.
Tussen partijen is primair in geschil of de dienst die belanghebbende verricht aan de huisartsenpraktijken kwalificeert als gezondheidskundige zorg van de mens (dan kan de medische vrijstelling gelden) of als het ter beschikking stellen van personeel (dan kan de medische vrijstelling niet gelden).
6.3.
Belanghebbende stelt dat geen sprake is van het ter beschikking stellen van personeel, maar van een overeenkomst van opdracht met de huisartsenpraktijken. Primair stelt belanghebbende daartoe het volgende. De praktijkondersteuners zijn niet ondergeschikt aan de huisarts. Zij verrichten zelfstandig hun werkzaamheden en [belanghebbende] draagt de verantwoordelijkheid voor het resultaat, de inhoud en de kwaliteit van de praktijkondersteuners. Volgens belanghebbende volgt dat ook uit de overeenkomst 2014. Belanghebbende wijst tevens op de overeenkomst 2021, op basis waarvan de inspecteur van mening is dat de medische vrijstelling van toepassing is op de diensten die belanghebbende verricht. In 2021 is de feitelijke situatie ongewijzigd ten opzichte van 2014, er is feitelijk op de werkvloer niks veranderd. Subsidiair beroept belanghebbende zich daarom op schijn en wezen, omdat de feitelijke situatie anders was dan hoe de inspecteur kennelijk de gehanteerde overeenkomst 2014 leest.
6.4.
De inspecteur is van mening dat sprake is van het ter beschikking stellen van personeel, onder verwijzing naar de overeenkomst 2014. In 2021 zijn de contracten gesloten op basis van een andere modelovereenkomst. De inspecteur ging er vanuit dat belanghebbende handelde conform de overeenkomst 2014 en later conform de overeenkomst 2021. Dat zijn twee verschillende situaties. Dat belanghebbende ter zitting aangeeft dat er feitelijk op de werkvloer niets veranderd is, is voor de inspecteur nieuw. In de overeenkomst 2014 wordt een specifiek persoon op uurbasis ter beschikking gesteld aan de huisarts en de huisarts is verantwoordelijk voor de patiëntenzorg. De inspecteur verwijst naar het arrest van de Hoge Raad van 11 augustus 20175 en het arrest “go fair” Zeitarbeit OHG6 van het HvJ EU.
6.5.
De rechtbank stelt voorop dat de praktijkondersteuners ten opzichte van belanghebbende juridisch in een verhouding van ondergeschiktheid staan. Zij verrichten hun werkzaamheden dus niet zelfstandig, maar door tussenkomst van belanghebbende. Naar het oordeel van de rechtbank zijn daarom in dit geval de aard van de diensten van belanghebbende relevant voor de beoordeling en niet de diensten die haar werknemers – de praktijkondersteuners – binnen de huisartsenpraktijken verrichten.7 De rechtbank zal aan de hand van het gehele dossier en het besprokene ter zitting vaststellen wat de aard van de diensten van belanghebbende is.
6.6.
De rechtbank is van oordeel dat sprake is van een feitelijke situatie die overeenkomt met een overeenkomst van opdracht. Daarbij is van belang dat de inspecteur expliciet en ondubbelzinnig heeft verklaard dat de praktijkondersteuners huisartsenzorg van [belanghebbende] zelfstandig zorg aan specifieke groepen patiënten verrichten en dat de praktijkondersteuner huisartsenzorg, na de diagnose door de huisarts, de gehele behandeling zelfstandig doet. 8 Wat ook zij van de mogelijk afwijkende contractuele bepalingen in de overeenkomst 2014 op dit punt, de rechtbank neemt voorgaande als vaststaand feit aan en concludeert dat door belanghebbende zelfstandig zorg wordt verleend waarbij geen sprake is van ondergeschiktheid ten opzichte van de huisarts (of huisartsenpraktijk) waar de praktijkondersteuners huisartsenzorg hun werkzaamheden verrichten. De rechtbank neemt daarbij mede in aanmerking de uitgebreide toelichting op zitting door belanghebbende over de gang van zaken in de praktijk, die door de inspecteur niet gemotiveerd is betwist. Deze gang van zaken wijst volgens de rechtbank op een werkwijze waarbij [belanghebbende] verantwoordelijk is voor de dienstverlening aan patiënten. Daarnaast is [belanghebbende] verantwoordelijk voor de kwaliteit van de praktijkondersteuners. Voorts acht de rechtbank voor dit oordeel van belang dat indien een praktijkondersteuner langer dan twee weken ziek is, belanghebbende zelfstandig een vervanger aanstelt zodat de zorgverlening weer door kan gaan. Naar het oordeel van de rechtbank betreft de aard van de dienst een overeenkomst van opdracht tot het verlenen van gezondheidskundige verzorging.
Overige voorwaarden medische vrijstelling
6.7.
Uit voorgaand oordeel volgt dat in beginsel sprake is van gezondheidskundige verzorging van de mens, zoals bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel g, sub 1° a, van de Wet OB. Voor toepassing van de medische vrijstelling is vereist dat de praktijkondersteuners huisartsenzorg beschikken over de vereiste beroepskwalificaties.9
6.8.
Vast staat dat [belanghebbende] praktijkondersteuners huisartsenzorg in dienst heeft die BIG-geregistreerd10 zijn, maar ook praktijkondersteuners huisartsenzorg die niet BIG-geregistreerd zijn. Naar de rechtbank begrijpt is tussen partijen niet in geschil dat de BIG-geregistreerde praktijkondersteuners huisartsenzorg beschikken over de vereiste beroepskwalificaties. In geschil is of degene die niet beschikken over een dergelijke registratie de vereiste beroepskwalificaties hadden. Ook is in geschil wie nu exact zijn ingezet in het onderhavige jaar. In het kader van het door belanghebbende gedane beroep op de medische vrijstelling rust de bewijslast op haar om aannemelijk te maken dat de ingezette praktijkondersteuners huisartsenzorg beschikten over de vereiste beroepskwalificaties.
6.9.
Belanghebbende stelt dat ook indien een praktijkondersteuner huisartsenzorg niet BIG-geregistreerd is, er toch voldaan kan zijn aan de kwaliteitseis in het kader van het beroep op de medische vrijstelling. De rechtbank is van oordeel dat dit beroep van belanghebbende niet slaagt reeds omdat het niet concreet gemotiveerd is. Er is geen inzicht gegeven in de opbouw van het personeelsbestand en de wijze waarop het personeel is ingezet. Ten aanzien van de praktijkondersteuners huisartsenzorg die niet BIG-geregistreerd zijn, heeft belanghebbende niet concreet onderbouwd waarom zij, ondanks het ontbreken van een BIG-registratie, wel zouden beschikken over de vereiste beroepskwalificatie. Nu een dergelijke onderbouwing onderbreekt komt de rechtbank reeds daarom tot het oordeel dat ten aanzien van de niet BIG-geregistreerde praktijkondersteuners het niet aannemelijk is gemaakt dat deze personen over de vereiste beroepskwalificaties beschikten.
6.10.
De rechtbank komt dan tot de conclusie dat er bij belanghebbende praktijkondersteuners huisartsenzorg in dienst waren die beschikten over de vereiste beroepskwalificatie in het kader van de medische vrijstelling alsook praktijkondersteuners die niet beschikten over de vereiste beroepskwalificaties. Belanghebbende heeft niet inzichtelijk gemaakt – terwijl op haar de bewijslast rust - of en zo ja in hoeverre, praktijkondersteuners huisartsenzorg die voldeden aan de beroepskwalificaties daadwerkelijk zijn ingezet en hoe zich dat verhoudt tot de bestreden naheffingsaanslag. Belanghebbende voldoet dus niet aan de op haar rustende bewijslast. De rechtbank heeft voorts geen aanleiding gezien om dit punt in goede justitie te beslissen nu elk aanknopingspunt voor een dergelijke min of meer geschatte benadering ontbreekt. Daarom komt belanghebbende voor het geheel geen beroep toe op de medische vrijstelling op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, sub 1° a, van de Wet OB.
6.11.
Zoals door het HvJ EU overwogen in het Verigen-arrest, is de medische vrijstelling ook van toepassing indien de dienst een wezenlijk, inherent en onafscheidbaar deel is van een procedé dat in zijn geheel beschouwd een therapeutisch doel heeft.
6.12.
Naar het oordeel van de rechtbank kan een beroep op het Verigen-arrest belanghebbende niet baten. [X] verrichtte namelijk een dienst aan artsen welke de arts zelf niet kon uitvoeren, maar wel nodig had om verder te kunnen met de eigen behandeling. De dienst die belanghebbende verricht betreft een wezenlijk andere dienst, die ook door de huisarts zelf zou kunnen worden verricht. De rechtbank abstraheert daarbij van de door belanghebbende geschetste praktijk op basis waarvan de huisarts de diensten van de praktijkondersteuners huisartsen al jaren zelf niet meer verleent. Daarom is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van een onafscheidbaar deel zoals bedoeld in dit arrest. Het beroep van belanghebbende op dit punt slaagt daarom niet.
Beslissing
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt de uitspraak op bezwaar;
- handhaaft de naheffingsaanslag en de belastingrentebeschikking;
- bepaalt dat de inspecteur het griffierecht van € 360 aan belanghebbende moet vergoeden;
- veroordeelt de inspecteur tot betaling van € 1.674 aan proceskosten aan belanghebbende.
Deze uitspraak is gedaan door mr. V.A. Burgers, voorzitter, mr. S.A.J. Bastiaansen en mr. M.W.C. Soltysik, rechters, in aanwezigheid van mr. M.A.M. van Meer, griffier, op 6 juli 2023 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Aan deze uitspraak hoeft eerst uitvoering te worden gegeven als de uitspraak onherroepelijk is geworden. De uitspraak is onherroepelijk als niet binnen zes weken na verzending van de uitspraak een rechtsmiddel is aangewend of onherroepelijk op het aangewende rechtsmiddel is beslist.12
Informatie over hoger beroep
Tegen deze uitspraak kunnen partijen binnen zes weken na de verzenddatum hoger beroep instellen bij het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch (belastingkamer).
U kunt digitaal beroep instellen via www.rechtspraak.nl. Daar klikt u op “Formulieren en inloggen”. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch (belastingkamer), Postbus 70583, 5201 CZ ’s-Hertogenbosch.
Bij het instellen van het hoger beroep dient het volgende in acht te worden genomen:
1. bij het hogerberoepschrift wordt een afschrift van deze uitspraak overgelegd;
2 - het hogerberoepschrift moet, indien het op papier wordt ingediend, ondertekend zijn. Verder moet het ten minste het volgende vermelden:
a. de naam en het adres van de indiener;
b. de datum van verzending;
c. een omschrijving van de uitspraak waartegen het hoger beroep is ingesteld;
d. de redenen waarom u het niet eens bent met de uitspraak (de gronden van het hoger beroep).
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
